经胃镜结扎对食管曲张静脉的影响和对出血预防的意义

1 / 9 经胃镜结扎对食管曲张静脉的影响和对出血预防的意义 【摘要】 目的 研究肝硬化并食管静脉曲张上消化道大出血病人经胃镜食管静脉套扎（ EVL）术前后食管静脉曲张程度的变化，分析 EVL 对预防和治疗肝硬化并食管静脉曲张上消化道大出血的意义。方法 对所有急诊止血和择期套扎病人手术前、手术后均作食管曲张静脉的直径及长度测量，前后进行比较分析；将观察的近四年分为两个时段，前两年急诊结扎次数与开展择期套扎的后两年急诊次数进行比较。结果 首次手术者 315 例，术后复查胃镜者共 88 例， 套扎一次复查 61 例，术前食管曲张静脉长度 为 (14.593.76)cm, 直径为 (9.161.91)mm ， 追 踪 平 均 6 个月 , 术 后 长 度(7.155.58)cm, 直径为 (3.843.15)mm ；套扎多次复查 27例 ,术前长度为 (15.002.50) cm ，直径为 (10.221.34) mm，追踪平均 17 月 ,术后长度为 (8.046.10) cm ，直径为(4.002.80) mm ，手术前后比较均 P 0.01；曲张达 度者手术前在扎 1 次病人中占 42%(25/60),每例平均扎 8.65 点 ,在结扎多次病人中占 71%(19/27),每例平均扎 21 点 ,两 组比较 P 0.01,前二年急诊率 33.14%(57/172)明显高于后二年的 14.04%(32/228)。结论 EVL 是目前治疗和预防肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血首选且有效的方法；套扎疗效与套2 / 9 扎次数及点数相关；择期手术可明显减少肝硬化并食管静脉曲张破裂出血的机率。 【关键词】 肝硬化 食管静脉曲张 EVL 【 Abstract】 objective:To investigate the variation of cirrhosis patients with esophageal varices and massive hemorrhage of gastrointestinal tract before and after gastroscope esophageal varicose vein ligation, to analysis the influences of preventing and treating esophageal varices and massive hemorrhage of gastrointestinal tract by gastroscope ligation.Method:For all emergency stop bleeding and haing electie patients before surgery, influence after surgery were esophageal varicose vein of the diameter and length measurement, Before and after the comparison and analysis, Will observe the nearly four years is divided into two periods of time, Two years before emergency ligation times and the conduct of elective ligation two years after the emergency number is used in the comparison.Results: The first surgery 315 example, postoperative review gastroscope person a total of 88, 61 ligated once， the length of esophageal varicose vein before gastroscope esophageal varicose 3 / 9 vein ligation was(14.593.76)cm, The diameter was (9.161.91)mm ， observating about six months, the length of esophageal varicose vein after gastroscope esophageal varicose vein ligation was(7.155.58)cm, The diameter was (3.843.15)mm; 27 ligated more than once， the length of esophageal varicose vein before gastroscope esophageal varicose vein ligation was(15.002.50) cm, The diameter was (10.221.34) mm ， observating about 17 months, the length of esophageal varicose vein after gastroscope esophageal varicose vein ligation was(8.046.10) cm, The diameter was (4.002.80) mm.before -and-after P0.01. degrees of the veins patients in ligation once patients before ligation was 42 percent (25/60), every patient ligates about 8.65 points ,In more than once ligation patients accounted for 71% (19/27), Every patient ligate about 21 points, comparare to the Two groups P 0.01; the emergency rate of the first Two years was 33.14% (57/172) ,it was obviously higher than the last two years 14.04% (32/228)。 Conclusion: EVL was an effective method to treat and prevente cirrhosis patients with esophageal varices and massive 4 / 9 hemorrhage of gastrointestinal tract; selective operation may reduce the rate of cirrhosis patients with esophageal varices andmassive hemorrhage of gastrointestinal tract; the effective of ligationma may correlate to times and points. 【 Key words】 cirrhosis Esophageal varices EVL 门脉高压引起的食管静脉曲张是上消化道大出血最常见的原因之一，从 1986 年 stigamann 首次开展 经胃镜食管静脉结扎（ Endoscopic Varix Ligating EVL）以后，由于它止血效果快，而且操作简便，损伤较少，并发症少，不形成深层溃疡，重复性好，对它的疗效大家已经公认，这方面的报导文章也很多 1-3，但观察其结扎手术前后食管静脉曲张具体程度改变鲜有报导，本文则追踪观察结扎手术前后食管静脉曲张程度的改变，以此探讨 EVL 在抢救、预防食管静脉曲张并上消化道出血中的意义，现总结如下： 一、材料与方法 1、病例 :均为 XX、 12 月 -2016、 9 月在我院进行 EVL 的住院病人，共 315 例，男 242 例，女 73 例，年龄 23-68 岁，平均 40.8 岁 ,结扎 1 次者 247 例 ,其中能追踪观察的 61 例，重复结扎 2 次以上者 68 例 ,其中能追踪观察的 27 例。共 88例，其中 child-pugh 分级： 级 52 例， 级 26 例， 级5 / 9 10 例。 2、器械 :日本产 OLYMPUS 160 型电子胃镜和天津市天医医用生物材料有限公司的六环结扎器。 3、方法 :对每例 EVL 病人术前及术后均进行食管静脉曲张长度、直径的测定并计录，曲张静脉长度按距门齿开始出现曲张至最下消失的总距离（包括齿状线下方 2-3 公分内），直径按 stiegmann 法分 4 级： 级， 1-3mm， 级， 4-6mm,级， 7-9mm, 级 ,10mm 。追踪观察时间最短 14 天，最长 42月平均约 1 年 5 个月；将四年中的前二年和后二年分为两个时间阶段，前二年急诊结扎次数与开展择期套扎的后二年急诊次数机率进行比较。 4、统计 :手术前后长度及直径作 t 检验 ,百分率比较行 U检验。 二、结果 1、套扎一次复查者 61 例中，急诊止血 12 例（ 18.3%），择期 49 例（ 81.7%），观察时间最短 14 天，最长 3 年零 2 月，平均 6 个月，套扎点数最少 6 点，最多 12 点，平均每例 8.65点 ;套扎二次以上复查 27 例中 ,共扎 65 次，急诊 21 次(32.3%)，择期 44 次 (67.7%)，观察时间最短 1 月 ,最长 3 年6 个月 ,平均 1 年 5 个月 ,每例最少 12 点 ,最多 41 点 ,平均每例 21 点；以上两组急诊止血者抢救成功率 100%。 2、套扎前后静脉变化：扎一次的 61 例中 ,套扎前曲张 46 / 9 度 25 例（ 42%）， 3 度 31 例， 2 度 5 例；套扎后 4 度 1 例， 3度 14 例， 2 度 18 例， 1 度 14 例，完全消失占 23.3%（ 14 例）。扎二次以上复查者 27 例中，套扎前曲张 4 度 19 例（ 71%），3 度 8 例 ,套扎后 4 度 1 例， 3 度 2 例 ,2 度 13 例 ,1 度 3 例 ,完全消失 者占 25.9%（ 7 例）。附表 表 套扎前后食管静脉曲张程度变化 3、二组病人食管静脉曲张 度者套扎前后例数比较： 表 单次及多次套扎病人静脉曲张 度比较 4、两个时间阶段急诊套扎例次比较： U 检验结果： u 4.49 2.58 P 0.01 有非常显著性差异 三、讨论 门脉高压引起的食管静脉曲张是上消化道大出血最常见的原因之一，凡有肝硬化的病人约有 1/2可有食管静脉曲张，有食管曲张的病人约有 1/3 可出现上消化道出血，而肝硬化急诊出血中 60%-70%为静脉曲张性上消化道出血 4，其中约有 50%病人将死于第一次大出血，要降低食管曲张静脉破裂出血死亡率的最好方法 就是如何预防其首次出血，本文对近四年来我院 315 例肝硬化食管静脉曲张出血和未出血的病7 / 9 人行 EVL 手术共四百余次，对手术前后食管静脉曲张程度具体变化进行追踪观察共 88 例，以此探讨 EVL 在抢救、预防食管静脉曲张并上消化道出血中的意义： 1.出血首次就诊的病人或因肝硬化首次检查胃镜的病人第一次发现存在食管静脉曲张，曲张静脉长度平均14.593.75 、 15.002.25 厘米 ,曲张静脉直径平均为9.161.91 毫米 ,经一次或 多次套扎后 ,随访 14天到 3年半 ,平均 6 月 -1 年半 ,复查长度减少至 7.155.58 、 8.046.10厘米 ,直径减少至 3.843.15 、 4.002.80 毫米 ,相比较有非常显著性差异 ,完全消失为 23.3%-25.9%,这表明 EVL 能非常有效地改变门脉高压病人的食管静脉曲张的程度 ,因而能达到预防出血、降低死亡率的目的；并且急诊止血率已达100%。 2.结扎前曲张达 度的病人在扎一次者为 42%；扎多次者为 71%，后者非常明显地高于前者，但套扎后曲张达 度的病人在扎一次者为 1.67%,扎多次者为 3.70%,两 者无显著性差异；表明套扎的效果多次手术优于一次手术，另外扎一次者平均结扎 8.65 点 ,扎多次者平均结扎 21 点 ,这也说明套扎的效果与结扎的点数多少有关。其实这机理很简单：橡胶圈结扎后阻断血流形成组织坏死， 7-14 天后脱落，粘膜形成浅表溃疡，之后纤维化使粘膜下组织变得致密，结扎次数和点数越多，粘膜下组织的致密程度越高，侧支循环引起食管粘8 / 9 膜下血管再次暴露出来的可能性就越少，经验提示：如果平均能结扎 40 个位点（即连续结扎 4-5 次），食管静脉曲张就能基本达到根治的目的。 3、由于我院近两年对所有肝硬化的病人都进行了胃 镜普查，并进行了择期套扎术，至使因急诊消化道大出血就诊的肝硬化病人显著减少，把近四年来的 EVL 病人按时间分段，后两年急诊出血的例数非常显著地少于前两年（ P 0.01），此结果亦表明择期 EVL能充分预防门脉高压食管静脉曲张破裂大出血。 综上所述： EVL 能有效抢救治疗肝硬化食管静脉曲张破裂大出血，还能有效降低食管静脉曲张的程度，起到预防其上消化道出血的作用，并且这种效果取决于 EVL 术中结扎的次数和点