右心导管检查与心血管造影.ppt

右心导管及心血管造影,2016年01月 吴莹,右心导管技术概念,将心导管经周围静脉送入上、下腔静脉、右房、右室、肺动脉及其分支，了解心脏血流动力学改变。 是一种有创介入技术，包括介入诊断和介入治疗。,右房,右室,肺动脉,左室,上腔静脉,下腔静脉,主动脉,右心导管临床应用,诊断先天性心脏病 简单先天性心脏病：房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 复杂先天性心脏病：法洛四联症 右室双出口 判断手术适应证 评估心功能状态,右心导管检查内容,一、评估异常通路 二、压力资料分析 三、血氧资料分析 四、血流动力学评价 五、心血管造影,一、评估异常通道,正常右心导管途径 房水平异常途径 室水平异常途径 大动脉水平异常途径,正常右心导管途径,股静脉下腔静脉 肺动脉瓣 左肺动脉 右房右室主肺动脉 颈静脉上腔静脉 三尖瓣 右肺动脉,正常右心导管途径,股静脉途径,右房,右室,肺动脉,颈静脉途径,右房,右室,肺动脉,下腔静脉,上腔静脉,异常右心导管途径,房水平异常途径 室水平异常途径 大动脉水平异常途径,房水平异常途径,右股静脉下腔静脉右房 肺静脉左房房间隔通道 临床意义：房间隔缺损 卵圆孔未闭 心内膜垫缺损,下腔静脉,肺静脉,室水平异常途径,右股静脉下腔静脉右房右室 主动脉左室室间隔通道 临床意义： 室间隔缺损 房室管畸形 心内膜垫缺损,下腔静脉,主动脉,大动脉水平异常途径,右股静脉下腔静脉右房右室 降主动脉主-肺动脉通道肺动脉 临床意义： 动脉导管未闭 主肺动脉窗,下腔静脉,降主动脉,二、右心导管压力资料分析,(一)右房压力(RAP) (二)右室压力(RVP) (三)肺动脉压力(PAP) (四)肺小动脉嵌压(PAWP) (五)连续压力曲线,(一)右房压力波形,a,v,波形特点： a 波：房缩波 v 波：充盈波 正常： a 波 v 波,右房,收缩压,舒张压,异常右房压力波形,右房压力升高： a 波增大 三尖瓣关闭不全：巨大 v 波， v 波a 波 限制性心肌病/缩窄性心包炎：v 波= a 波 心房颤动： a 波消失,右房压力正常值,收缩压： 4 6 mmHg 舒张压： 0 4 mmHg 平均压： 2 4 mmHg,通常记录右心房平均压表示各种临床意义,异常右心房压力病理意义,异常：平均压10mmHg 升高：高容量负荷 右心衰竭 三尖瓣病变 肺动脉高压 右室流出道梗阻 心包填塞 降低：低血容量,(二)右心室压力波形,波形特点： 高原型、双切凹（三尖瓣关闭、肺动脉瓣开放）,右室,收缩压,舒张压,右心室压力正常值,儿童及成人： 收缩压： 15 30 mmHg 舒张压： 5 10 mmHg 新生儿： 收缩压： 35 80 mmHg 舒张压： 1 5 mmHg,异常右心室压力病理意义,收缩压升高： 30 mmHg 见于：肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄 右室流出道梗阻 收缩压降低： 15 mmHg 见于：低血容量 心源性休克 心脏填塞,异常右心室压力病理意义,舒张压升高： 10 mmHg 见于：高血容量 右心衰竭 右室肥厚 瓣膜返流 舒张压降低： 5 mmHg 见于：低血容量 三尖瓣狭窄,(三)肺动脉压力波形,波形特点： 上升支升切凹圆顶下降支下切凹,肺动脉,收缩压,舒张压,异常肺动脉压力波形,波形特点： 类似于等腰三角形的压力波形 病理意义： 肺动脉瓣狭窄,肺动脉压力正常值,收缩压： 15 30 mmHg 舒张压： 5 10 mmHg 平均压： 10 20 mmHg,通常记录肺动脉平均压表示各种临床意义,肺动脉高压临床分级,肺动脉高压定义：平均压 20 mmHg 肺动脉高压分级： 轻度肺动脉高压： 30 mmHg 平均压 20 mmHg 中度肺动脉高压： 50 mmHg 平均压 30 mmHg 重度肺动脉高压： 平均压 50 mmHg 婴幼儿重度肺动脉高压： 肺动脉收缩压（Pp）/主动脉收缩压（Ps）0.75,异常肺动脉压力病理意义,平均压升高： 20mmHg 见于：肺动脉高压 二尖瓣病变 右心衰竭 限制性心肌病 平均压降低： 10 mmHg 见于：低血容量 肺动脉狭窄 三尖瓣狭窄/闭锁,(四)肺小动脉嵌压（PAWP）,测量方法： 导管完全堵塞肺小动脉测压 意义：反应左房压力变化 肺小动脉嵌压=左房压=左室舒张末压 （二尖瓣狭窄除外） 临床标准:肺小动脉平均压,肺小动脉嵌压波形,波形特点：实质是“左房波” 与心房波相似 由a波、v波构成 波形出现较心房波延迟,a,v,肺小动脉嵌压病理意义,正常值：平均压：5 10 mmHg 平均压增高： 10mmHg 见于：二尖瓣病变 左室功能障碍 肺静脉梗阻 正常或降低：不能排除“肺血管器质性病变”,(五)连续压力曲线测定,意义： 了解瓣膜、瓣上或瓣下是否存在狭窄及严重程度 跨肺动脉瓣连续测压（临床常用）： 肺动脉肺动脉瓣右室流出道 右心室中部 正常跨肺动脉瓣压差10mmHg,正常跨肺动脉瓣连续压力曲线,肺动脉肺动脉瓣右室流出道右心室中部,肺动脉压力,右心室压,肺动脉瓣,肺动脉,右心室,肺动脉,右心室,肺动脉,右心室,流出道,流出道,肺动脉瓣狭窄,流出道狭窄,肺动脉瓣狭窄 流出道狭窄,异常肺动脉与右室压力曲线,三、右心导管血氧资料分析,各房室腔、大血管的血氧测定 判断异常分流及计算分流量,血氧测定,表达方法： 血氧含量绝对值（SO2） 血氧饱和度（SPO2） 血氧饱和度优点： 不受酸碱中毒、低温、发热影响 不受血红蛋白与氧亲和性因素影响,正常心内各部位血氧饱和度差,腔静脉右心房 SPO2 差 7% 右心房右心室 SPO2 差 4% 右心室肺动脉 SPO2 差 3%,上腔静脉,下腔静脉,右房,右室,肺动脉,心内分流临床分类,根据分流方向分类： 左向右分流 右向左分流 双向分流 根据分流部位分类： 房水平分流 室水平分流 大动脉水平分流 腔静脉水平分流,心房水平左向右分流,定义：左心房血液通过房间隔通道分流到右心房 诊断标准：腔静脉右房血氧饱和度差 9% 病理意义： 房间隔缺损 肺静脉异位引流到右房 冠状动脉瘘回流到右房,右房,上腔静脉,下腔静脉,心室水平左向右分流,定义：左心室血液通过室间隔通道分流到右心室 诊断标准： 右房右室血氧饱和度差 5% 病理意义： 室间隔缺损 主动脉窦瘤破入右室 冠状动脉瘘回流到右房,右房,右室,左室,大动脉水平左向右分流,定义：主动脉血液通过大动脉通道分流到肺动脉 诊断标准： 右心室肺动脉血氧饱和度差 3% 病理意义： 动脉导管未闭 主动脉窦瘤破入肺动脉 冠状动脉瘘回流到肺动脉,右室,肺动脉,主动脉,腔静脉水平左向右分流,定义： 不同部位腔静脉血氧饱和度明显差异 病理意义： 肺静脉异位引流入 腔静脉不同部分,上腔静脉,下腔静脉,右心导管术的右向左分流判断,动脉血氧饱和度正常值：95 % 100 % 右向左分流：动脉血氧饱和度 95 % 肉眼紫绀：动脉血氧饱和度 89%,心房水平右向左分流病理意义,肺动脉高压伴三尖瓣返流： 先天性心脏病伴肺动脉高压 特发性肺动脉高压 先天性心脏畸形伴右房高压： 三尖瓣狭窄/闭锁、肺动脉瓣狭窄/闭锁 腔静脉异位引流到左房： 下腔/左上腔静脉引流到左房,心室水平右向左分流病理意义,室间隔缺损+重度肺动脉高压： 肺动脉高压伴艾森曼格综合征 室间隔缺损+右室流出道梗阻： 重度肺动脉瓣狭窄、法洛四联症,肺动脉水平右向左分流病理意义,动脉导管未闭+重度肺动脉高压： 动脉导管未闭或主肺动脉窗伴艾森曼格综合征 依赖动脉导管供血降主动脉的先心病： 主动脉缩窄、主动脉弓离断、左室发育不良综合征,四、右心导管血流动力学评价,计算心排血量（CO） 计算分流量 左向右分流 右向分流 双向分流 计算肺血管阻力,(一)心排出量（CO）,内容： 体循环血流量（Qs）- 左心室的排血量 肺循环血流量（Qp）- 右心室的排血量 计算方法： 根据氧耗量、动脉血氧含量、静脉血氧含量，应用Fick公式计算 心排指数（CI）=心排出量（CO）/体表面积m2,心排出量（CO）意义,心内无分流： 心排出量（CO）=肺循环血流量（Qp）=体循环血流量（Qs） = 1 右向左分流： 肺循环血流量（QP）/体循环血流量（QS） 1,(二)分流量,少量左向右分流： 1 肺循环血流量QP / 体循环血流量QS 1.5 中量左向右分流： 1.5 肺循环血流量QP / 体循环血流量QS 2 大量左向右分流： 2 肺循环血流量QP / 体循环血流量QS,(三)肺血管阻力,肺小动脉阻力： 肺循环血液流经肺血管床产生的阻力 全肺阻力： 右心血液由右室排出后经肺动脉及 其分支回流至左心产生的阻力 肺血管阻力用 wood 单位表示,肺血管阻力正常值,肺小动脉阻力 正常值：0.6 2 wood 单位 全肺阻力 正常值：2.5 3.7 wood 单位,肺血管阻力意义,临床经常应用“全肺阻力”来评估肺血管床的状态 全肺阻力增高的病理意义： 先天性心脏病合并重度肺动脉高压 评估肺血管床状态（动力型、阻力型） 决定手术适应证,五、心血管造影技术,通过导管将含碘造影剂注入心腔或大血管,记录影像学改变 是一种介入诊断方法,心血管造影意义,了解心腔和大血管形态、大小、位置、连接 了解异常途径、瓣膜返流、瓣膜狭窄、血管狭窄 了解心室收缩、舒张状态,先心病心血管造影部位选择,左向右分流的先心病造影： 左心室、左心房、主动脉 右向左分流的先心病造影： 右心室、肺动脉 无分流的先心病造影： （瓣膜狭窄、大血管狭窄/离断）： 狭窄的高压端或近心端,室间隔缺损造影,造影部位：左心室造影 造影诊断： 高位大室缺