医院22制度.doc

医疗事故月分析制度为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，特制定本制度。1.各科每月定期召开医疗事故月分析会，有事故查找医疗事故原因，研究规避对策，减少医疗纠纷。没有事故的分析研究不安全因素，提出整改措施，以杜绝医疗事故的发生。医疗事故月分析会记录在各科医疗纠纷登记本上。2.每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会（1）从管理环节和技术环节对医疗事故个案进行剖析，帮助医务人员提高水平。（2）医务科反馈每月医疗质量大查房、每天夜查房中存在的问题及近期医疗方面的缺陷，督促各科及时进行整改并给予相应的经济处罚；（3）护理部反馈每月护理质量大查房、每天夜查房中存在的问题及近期医疗方面的缺陷，督促各科及时进行整改并给予相应的经济处罚；（4）药剂科反馈抗菌药物使用率、抗菌药物使用前10位排名、门诊及住院部医生用药量前10位的统计、门诊处方用药、住院部医嘱用药存在的问题，督促各科及时进行整改并给予相应的经济处罚；（5）财务科反馈农合、医保中存在的问题，强调减少费用、减少自费用药。（6）总务科反馈各科安全方面存在的问题及潜在隐患，督促各科加强防范。院长、科主任、主任医师、副主任医师查房制度为进一步加强院长、科主任、主任医师、副主任医师查房负责制，特制定此制度。（一）院长、科主任、主任医师、副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周不少于12次，主治医师查房每周23次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。（二）对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师科、主任医师、科主任临时检查病员，特殊病人由科主任向主管院长汇报，主管院长向院长汇报。（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。院长、科主任、主任医师、副主任医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。（五）查房内容：院长、科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。（六）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。处方权管理制度为规范医务人员医疗行为，保障医疗安全，特制定本制度。1. 有执业医师证并注册的医生可获得处方权。2. 有处方权的医生在医务科签字留样后方可开具处方。3. 中级以上职称的医生进行麻醉药品和精神药品知识培训并考核合格后方取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，医院上报区卫生局审核后发“麻醉药品和第一类精神药品处方资格证书”，获得证书的医生方可在我院开具麻醉药品和第一类精神药品处方。4. 执业助理医师开具的处方要有上级医生审核及签名。5. 试用期医生和进修、实习医生没有处方权。6. 处方的开具严格遵守处方管理办法。7. 药剂科建立处方点评制度并实时、动态、随机的对处方进行质量管理监控。8. 对于抽查发现一次不合理的处方，处方医师被列为处方权监护对象，除进行通报和相应处罚外，对其所开具的处方进行连续性监护。 处方权监护对象在3个月内再次出现不合理处方，则被列为处方权限制对象，限制其处方权，所开具的处方必须由上级医师或科主任审核签字方可生效。 处方权限制对象在6个月内仍连续2次（含2次）以上出现不合理处方或超常处方且无正当理由的，取消其处方权，并自费进行专门培训（省卫生厅将委托有关组织定期分批组织培训），经考核合格后由所在医疗机构授予处方权；对于培训后经考核仍不合格的，暂停执业活动6个月，并再次进行专门培训，培训仍不合格的吊销其执业证书。 对于未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的或未按照办法规定开具药品处方的或违反办法其他规定的，依照执业医师法有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。加强中医药工作制度为了进一步加强我院中医药的发展，特制定本制度。1.在开展中医药服务中严格遵守国家法律、法规、规章，按照注册登记的中医诊疗科目执业；执行中医药行业标准规范，建立健全各项规章制度，实施全面质量管理，确保医疗安全。2.高度重视中医药工作，在现有中医药工作基础上，进一步努力开展多种形式的中医药服务；宣传普及中医药预防保健知识，传播“未病先防、既病防变、瘥后防复”的中医“治未病”理念。积极开展中医预防保健、养生康复等服务，并与中医医疗相结合。 3.认真执行综合医院中医临床科室基本标准和医院中药房基本标准等中医药行业标准规范。 4.进一步认真贯彻落实关于切实加强综合医院中医药工作的意见等有关文件精神，认真按照全国综合医院中医药工作示范单位评估细则。5.根据中医药服务功能和实际需求，按照精干效能的原则，配备结构合理的中医药专业技术人员。中医药工作达到全国综合医院中医药工作示范单位创建标准6.保证开展中医药服务所需设施、设备和人才培养等方面的投入，改善中医药服务条件，保证中医药科室与其他科室同步发展。7.、建立中医临床科室与其他临床科室开展业务合作的有效机制，中医科主任参加医院每月行政医疗大查房，指导各科的中医药工作。临床科室每月请中医科会诊次数6（次/月），向中医科转诊病人不少于2人；临床科室中药量占总药品应20%以上。大力提倡西医师应用中草药、中成药治疗疾病，并与医师绩效挂钩。 8.各项医疗指标值达到全国综合医院中医药工作示范单位标准。9.按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。10.、承担中医药临床教学或带教任务，开展中医师带徒工作。11.积极开展中医药文化建设和宣传普及工作，将中医药文化融入到中医药科室各项规章制度和工作规范之中，在中医药服务的环境、流程、方式等方面体现中医药文化特色。12.加强中医药队伍建设，提高人员素质13.加强中医药服务管理医学检验、医学影像检查结果互认、共享制度为合理、有效利用卫生资源，降低患者就诊费用，减轻群众就医负担，简化患者就医环节，改进医疗服务，在医疗过程中体现以人为本的服务理念，特制定本制度。1. 医学检验、医学影像检查结果互认内容医疗机构间检验、检查结果互认内容主要包括医学检验结果和医学影像检查资料。 （1）临床检验类：对方法学相同、稳定性好的临床检验类项目应予互认。 （2）影像片类（不含报告）：二级以上医院普通放射摄片（含CR、DR）、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT）甲级片。 要求患者提供检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料。 （3）动态性检查结果：医学影像检查、电生理检查中需根据检查过程中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的项目，如放射造影检查（含DSA）、超声检查、脑血流图、心电图、动态心电图、脑电图、肌电图等一般不作为互认项目。如接诊的临床医师认为检查结果符合诊断资料的质量要求，可以认可，不再复查。2. 有下列情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制：（1）因病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价值的（如与疾病诊断不符合等）；（2）检验、检查结果在疾病发展过程中变化幅度较大的；（3）检验、检查项目意义重大的（如手术等重大医疗措施前）；（4）检验、检查结果与病情明显不符的；（5）急诊、急救等抢救生命的紧急状态下；（6）患者或其亲属要求做进一步检查的。需再行检验、检查的项目，应向病人或其亲属明确说明，征得其知情同意。通用门诊病历制度一、通用门诊病历使用范围全院统一使用甘肃省通用门诊病历。 二、通用门诊病历使用时间自2010年1月1日开始使用通用门诊病历。既往印制的（库存）病历可继续使用至2010年4月30日，但必须在其封面右上角加盖“甘肃省通用门诊病历”专用章（蓝色），即视为通用，其他医疗机构不得拒绝使用。专用章规格为5（长）1（宽）厘米，字体为2号宋体。三、通用门诊病历的使用通用门诊病历由患者在首次就诊的医疗机构购买，由患者保管。通用门诊病历封面和药物过敏史、既往史等信息由患者提供，由首诊医疗机构人员填写；“有关医疗信息”由各医疗机构填写。各医院的检验检查报告由患者依时间顺序粘贴。医师每次诊疗患者时，应在通用门诊病历上清楚书写医院第一名称（全称或规范简称）、科别、就诊年、月、日，签署本人全名和/或盖本人医用印章。 四、工作要求（一）重视和加强通用门诊病历使用的管理，保证通用病历尽快推行使用。（二）医师应严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）书写门诊病历。做到记录内容客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清楚，表述准确。（三）卫生监督所要加强对通用病历使用情况的检查，并将工作中的具体问题及时反馈省卫生厅医政处。手术分级管理制度根据医疗技术临床应用管理办法规定，医院特制定本制度。一、手术分级1.四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术；2.三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术；3.二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术；4.一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级及手术权限根据医师取得的卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。二级及二级以上手术必须有两名以上本院医师参加。一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。各医疗机构医务科或质控科负责监督检查，发现违反相关规定者，有权停止手术并按有关规定处理。三、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键环节之一。（一）常规手术1.三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单，首次开展的报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批；2.二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单；3.一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（三）新技术、新项目、科研手术1.一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批；2.高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门；3.开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经省卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全、社会环境和社会伦理学等的项目还需按规定上报国家有关部门批复。（四）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按医师外出会诊管理暂行规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。外藉医师的执业手续按外国医师来华短期行医暂行管理办法有关规定审批。（五）特殊手术凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须科内讨论，科主任签字报医务处(科)审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。1. 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；2. 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士；3. 可能导致各种原因导致毁容或致残的手术；4. 有重大医疗事故争议的；5. 同一病人24小时内需再次重大手术的。 四、我院的手术范围二级医院是提供以医疗为主，兼顾预防、保健、康复和急救医疗服务并承担一定教学和科研任务的一般性医疗中心，完成一、二级手术及部分确有实力完成的三级手术。禁止二级医院开展四级手术。五、手术分级标准：执行甘肃省临床各科手术分级目录（暂行）专业技术人员外出进修制度为提高我院医务人员队伍整体素质和学术水平，完善人才梯队培养和建设，加速推动医院的专科建设和发展，特制定我院医务人员外出进修制度。1外出进修必须以医院技术建设的需要和实际情况为原则，择优选送。2外出进修计划由各科室于每年10月份提出，经医务科审核，报请医院批准，并签定进修责任协议书后实施。当年未实施者，第二年需重新上报。3进修单位原则上由医务科统一联系安排。经同意后也可由科室或个人联系。优先考虑距离近、收费低、有专业特色的单位。4外出进修人员必须具备以下条件：（1）身体健康，政治表现好，医德医风好，团结协作好，工作积极，学习努力，爱岗敬业，具有较扎实的理论基础知识和专业知识；（2）有一定的外语水平；（3）正规专业院校毕业，具有大学本科学历或学士学位，在本院工作满3年；具有大学本科学历，在本院工作满5年；具有中专学历，在本院工作满8年（护理专业可视医院业务放宽）。（4）具有医师、护士执业证书或取得相关专业技术职称；（5）自从事本专业工作以来，未发生过重大医疗事故和过失。5凡派出进修人员必须签署“甘州区人民医院在职进修人员合同书”。6再次外出进修人员必须具有主治医师以上专业技术职务，是本科室的主要业务技术骨干。7进修期间应严格遵守接收单位的各项规章制度，认真履行岗位职责。8进修期间每半年应向医务科书面汇报学习情况。9进修期满回院后，必须于2周内将所学的有关内容在科内作介绍或在院内作学术报告，并向医务科提交书面汇报材料。10进修回院1-2年内应积极开展1-2项新项目；每年度由医务科对其专业理论、操作技能、科研能力、带教水平、综合素质等方面进行考核。预约挂号看病制度1.为方便门诊患者就医、降低就医成本、改善就医环境、提高工作效率，结合我院实际情况，特制定预约看病挂号看病制度。2. 预约的方式：电话预约和人工预约。门诊电话：一门诊二门诊3.预约挂号看病的范围：专家门诊、门诊专科医生、住院部专科医生。4.预约的时限：患方在一周内预约。5.接诊医生的管理：医生应该严格按照出诊时间的规定应诊，遇可以预知的会议、出差等离开医院不能应诊的情况须在三天前告知门诊及医院办公室。遇医疗应急和个人突发事件不能出诊时，应及时向门诊、院办、所在科室报告。