麻醉深度的监测.ppt

麻醉深度的监测,麻醉深度与安全,麻醉深度监测一直是麻醉医生关注的问题，过浅或过深都会给患者带来身体或精神的伤害。,麻醉是什么？ 麻醉是无反应状态 -Prys-Roberts,麻醉状态的现代定义,“麻醉深度”的定义在不断演变。随着麻醉药物的出现以及药物对人体作用的知识体系变化而变化 麻醉是多种刺激、不同反应以及药物诱导机体对刺激可能无反应的复杂的相互作用 麻醉可以被定义为有催眠作用（无意识）和镇痛作用（缓解疼痛）两个部分组成。,麻醉状态的现代定义,麻醉状态的必要条件是无意识，或者是缺乏有意识的思考 定义“麻醉深度”的主要困难是不能直接测量无意识状态,麻醉状态的现代定义,所能测量的“麻醉深度”是对刺激的反应 患者对指令有反应吗？ 切皮时有反应是否提示存在意识感知？ 患者的心率或血压对手术操作有反应性上升吗？ 患者是否记得术中的事件、谈话或疼痛？,适宜的麻醉深度,意识消失 镇痛良好 肌松适度 适当抑制应激反应,麻醉过浅的主要危害,显著的应激反应 内分泌紊乱 代谢异常 术中知晓(awareness) 耗氧增加,大的、前瞻性的、多途径的研究 19,576病人被访问 术后或术后一星期随访病人 对各种麻醉和患者进行合理采样,Sebel et al Anesth Analg 2004; 99:833-9,美国术中知晓的情况,国人术中知晓期研究,中国人的术中知晓发生率为0.41%,术中知晓,手术操作期间苏醒、尤其感受到疼痛的苏醒是一种创伤事件，在发生术中知晓后，3369的病人罹患迟发心理症状，包括创伤后应激障碍（PTSD）。,术中知晓,PTSD的主要症状包括恶梦、性格改变、情感解离、麻木感（情感上的禁欲或疏离感）、失眠、逃避会引发创伤回忆的事物、易怒、过度警觉、失忆和易受惊吓。,患者承受巨大痛苦！,医患纠纷,要全部切掉！ 为什么没睡着？,麻醉深度与安全,过浅麻醉危害,循环反应 催汗反应 内分泌,疼痛 运动反应 呼吸反应 血压心律 出汗 应激,感觉 运动 呼吸反应,麻醉过深的主要危害,应激反应低下（不足） 生命中枢抑制 呼吸功能抑制（通气不足、呼吸停止） 循环功能抑制（血压显著下降、心搏停止） 苏醒延迟,如何监测麻醉的深度？,麻醉深度监测-临床体征,目前，临床体征的观察仍是判断麻醉深度的基本方法。 临床体征是机体对手术刺激和麻醉药抑制综合的结果，因此增加了以此来判断麻醉深度的难度。 -于布为,麻醉深度监测-临床体征,心血管系统：血压、脉搏 眼征 呼吸系统 体动反应 皮肤颜色和温度 吞咽活动,麻醉深度监测-MOAA/S,改良警觉/镇静观察评估法 （modified observre assessment of alertness/sedation MOAA/S）,麻醉深度的电生理监测,脑电双频指数 BIS是以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法，目前在临床广泛应用。,BIS VISTA,麻醉深度的仪器监测-BIS,反映大脑皮质的兴奋或抑制状态 与镇静、意识、记忆有高度关联 与正常生理睡眠密切相关,BIS降低PASD发生率,创伤后应激障碍（PTSD ），全麻过浅最严重并发症。,BIS监测有助于减少危重病人术中知晓发生,专 家 共 识,术中知晓预防和脑功能监测 专家共识（2008）,中华医学会麻醉学分会,这是在2005年，ASA发布术中知晓和脑功能监测的临床建议报告之后，中国医学会麻醉学分会第一次发布的关于此项内容的专家共识。,提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如BIS，以确保麻醉中BIS值60。 推荐意见：目前没有100%敏感和特异的预防知晓的监测仪。根据文献证实，能够减少术中知晓发生率的脑功能监测仪，目前只有BIS监护仪（B级）。,专 家 共 识,麻醉药物与BIS（1）,丙泊酚、七氟醚效应部位浓度和BIS值密切相关 丙泊酚或吸入麻醉时，低浓度阿片类药物不改变BIS反应，当给予大剂量阿片类药物时，给予足够剂量的催眠药物确保意识消失很重要 氧化亚氮浓度达70%时对BIS的影响依然很小,麻醉药物与BIS（2）,产生无反应状态的氯胺酮剂量（0.25-0.5mg/kg）不改变BIS值，一种麻醉药加用氯胺酮是会使BIS的解释复杂化，需考虑临床情况 肌松药可能会使麻醉深度监测仪器的确切性出现混乱，神经肌肉阻滞程度可影响BIS对伤害刺激的反应 影响交感神经系统的药物可能会影响麻醉深度监护仪的结果。但右美托咪定对麻醉深度监护仪结果的作用尚未深入研究,实际临床中应用BIS后能够完全绝对避免术中知晓吗？！ BIS监测可降低而不是消除术中知晓的风险,BIS监测与术中知晓,BIS监测的患者仍可能发生术中知晓的原因： 对指数变化反应不足 未发现错误数值或干扰波 即使BIS值在推荐范围内仍可能发生术中知晓,麻醉深度的电生理监测,听觉诱发电位( Auditory evoked potential, AEP)： 给予声音刺激，在头皮上所记录到由听觉神经通 路所产生的电位。,麻醉深度的电生理监测-AEP,AEP的原理 听觉是麻醉时最后消失的一个感觉，也是清醒时最先恢复的一个感觉。 听觉被麻醉药抑制是一渐变过程而非突然消失。 AEP是听觉系统在接受声音刺激后，从耳蜗毛细胞至各级中枢产生的相应电活动。,麻醉深度的电生理监测-AEP,AEP index 能反映皮层兴奋或抑制状态，可用于监测麻醉的镇静成分。 能反映皮层下的脑电活动，因而可以在一定程度上监测伤害性刺激引起的疼痛和体动等的变化。,麻醉深度的电生理监测-AEP,AEP index的临床意义 AEP index的数值也为0100，但与BIS不同 60100 清醒状态 4060 睡眠状态 3040 浅麻醉状态 30 临床麻醉状态 AEP index 45.5 ，50%病人发生体动 33时，发生体动的可能性小于5%,麻醉深度的仪器监测-AEP,AEP index的优点 使麻醉的维持更为平稳 减少麻醉药的用量 确保病人术中无知晓、术后无记忆 可更准确地判断意识的有无 可瞬时监测麻醉深度变化,麻醉深度的仪器监测-AEP,AEP index局限性 AEP index监测仪对使用环境要求较高。 由于诱发电位弱，易受干扰。 AEP index监测不适用于听力障碍的病人。 临床应用受限制！,麻醉深度的电生理监测-熵,熵的概念 德国物理学家Rudolf Clausius首先于1850年提出，指物理系统不能用于作功的能量的度量，是一种广延量，主要用来描述信号的不规则性。 医学上常将熵的概念用于生物电的采集和处理。,麻醉深度的电生理监测-熵,熵的临床意义 Datex-Ohmeda公司在2002年研制出熵麻醉深度监测。 熵测定的是EEG和FEMG的不规则性，其值与病人的麻醉状态相关。 熵值高 EEG和FEMG的电信号呈高度不规则性清醒状态。 熵值低电信号规则，进入麻醉状态。,麻醉深度的电生理监测-熵,熵的临床意义 熵也以0-100表示 100 完全清醒，反应灵敏 60 临床意义的麻醉深度 40 有意识的概率很小 0 皮质脑电完全抑制,麻醉深度的电生理监测-熵,熵的本质是监测EEG和FEMG，只是对电信号的采集和处理方法不同。 因此，它在麻醉深度监测中的应用价值与BIS、AEP类似。,麻醉深度的电生理监测-Nacrotrend,该监护仪显示单通道原始EEG，反应病人脑部意识状态 可兼容使用普通的心电极片，不必使用专利的电极带。 目前已广泛应用于欧洲临床 早期研究发现Nacrotrend与BIS相似,麻醉深度的电生理监测-Nacrotrend,麻醉深度的电生理监测-Nacrotrend,Nacrotrend较BIS监测的优势： Narcotrend电极成本低 Narcotrend可在大脑任意位置进行电极摆放 Narcotrend的反应时间更短，约3-5 秒 Narcotrend可进行左右脑半球对比,麻醉深度监测-前景,BIS和AEP index是临床麻醉深度监测较理想的指标，但仍存在很多局限，需不断完善。而熵的临床价值仍需进一步观察。 2007年美国麻醉学杂志发布文献，证明NARCOTREND在目前同类产品里面数据更为可靠。,麻醉深度监测-前景,期望用一种监测仪来解决麻醉深度，防止术中知晓的问题并不现实。 麻醉深度是对镇静、镇痛水平和刺激反应程度等指