骨髓增生异常综合征的中西医结合治疗

骨髓增生异常综合征的中西医结合治疗,一、概述,定义：骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一种源于造血干/祖细胞水平损伤而产生的克隆性疾病，常同时或先后累及红细胞、粒细胞及巨核细胞系造血祖细胞，并伴有病态和无效造血，导致周围血红细胞、粒细胞及血小板减少。 主要临床表现,贫血,出血,感染,命 名,1976年由法、美、英（FAB）协作组命名为骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS） 1997年，血液病理学会和欧洲血液病学家协会联合世界卫生组织(WHO)提出新的分型标准，明确将MDS归入髓系造血系统恶性肿瘤。,19761980年,19861990年,2008年,1.3/10万,4.1/10万,5/10万,MDS的发病率呈上升趋势,发病率,4.9/10万,22.8/10万,49岁 5069岁 70岁 年龄,年发病率,0.22/10万,MDS在老年人群的发病率高,分型,二、病因和发病机制现代医学,病因 MDS的病因尚不明确 接触放射线（放疗）、电离辐射、高压电磁场 接受烷化剂等化疗药治疗、接触工业反应剂（如苯、聚氯乙烯）、氯霉素、石油产品、有机溶剂、重金属、杀虫剂、染发剂、烟尘、吸烟和酗酒等,根据分子流行病学方法，较为肯定的易感人群： 某些遗传性疾病，如Fanconi贫血、型神经纤维瘤病（NF-1），其家系中MDS/AML发生率明显高于一般人群 家族性血小板病伴发白血病（FPD/AML）家系中易发生MDS/AML，其易感位点已被定位于21q22，累及CBFA2（AML1）基因 自然发生的基因多态性与MDS易感，可能的MDS遗传易感基因有遗传易感基因GSTT1、GSTM1和苯醌氧化还原酶（NQO1）等,病理机制（尚未完全查明）,MDS的细胞遗传学异常 MDS骨髓细胞凋亡 MDS免疫发病机制,MDS的细胞遗传学异常,染色体异常 大约40%-70%的原发性MDS患者有获得性克隆性染色体异常 以数目异常最为常见，其次为染色体长、短臂增加或缺失 。 MDS异常核型可以分为两大类： 一类与AML的染色体改变相似，如1q三体、t(1;3)(p36;g21), t(1;7)(g10;p10),t(2;11)(p21;q3)、 -5,-7,-Y,+8,+11、(17q)等。 一类为单纯性染色体缺失，如lp,lq,5q-,7q -,ll q -,12q-,13q-,18q,20 q-等，约见于50%染色体异常的MDS病例。,多种基因的异常 MDS疾病进展与基因RSA、p53和FLT3突变，特殊基因启动子的进行性甲基化有关。 p15INK4b基因:近61%（25/41）的MDS患者存在p15INK4b基因的甲基化，该基因的甲基化与骨髓存在原始细胞数量明显相关，序贯分析表明甲基化随着疾病向AML转化而增加。在MDS诊断早期及疾病发展过程中均可发现p15INK4b甲基化，且与MDS的AML转化有关。,近年来越来越多的基因被发现与MDS的发病有关。但对哪些基因改变是导致MDS发生的初始事件、MDS病情进展中又伴随哪些基因异常等尚未明确。,MDS的细胞遗传学异常,MDS骨髓细胞凋亡,用单克隆抗体免疫标记三系细胞，分别测定凋亡率，结果发现，无论是总的凋亡率还是红系、粒系、巨核系的凋亡率均明显增高。 Fas/FasL系统及肿瘤坏死因子-（TNF-）在骨髓细胞凋亡过程中起重要作用。,MDS骨髓细胞“凋亡差异”,MDS免疫发病机制,体液免疫和细胞免疫均受累 部分患者可产生异源抗体或自身抗体 患者体内存在T细胞的克隆性扩增，效应性CD8+T细胞数量增多，且T细胞受体V有显著增多的异常V谱系,中医病名 MDS主要有贫血、出血、发热等临床表现 以贫血为主者 以出血为主者 以发热为主者,虚劳,血证,内伤发热,外感发热,积聚,痰核,部分患者有 肝脾肿大、 淋巴结肿大,病因和发病机制中医学,脾肾亏虚为本,肾为先天之本，主骨生髓、主藏精。,脾为后天之本、气血生化之源。,瘀毒内停为标,邪气乘虚入侵，蕴而化热，久而成毒 。,热毒耗气伤精，气不行血而血停，血枯不荣终致血瘀。 瘀毒化热动血，离经之血成瘀。,中医病因病机 “正虚”、“邪实”两端,虚实夹杂 多态性发展过程,正虚邪实病性贯穿疾病 转变与发展的过程,中医对MDS的病机演变规律认识,正虚邪实,正虚邪微,邪实正微,初期正盛毒微， 邪毒未能嚣张， 只暗耗精血,毒邪在骨髓缓增渐进， 毒痼瘀深，正气渐衰， 疾病恶化,“虚劳”征候为主 RA、RAS型,“毒瘀”征候为主 RAEB、RAEB-T型,三、诊断标准,临床表现以贫血为主，可兼有出血和发热。初期可无症状； 外周血一系或多系减少，有巨大红细胞、巨大血小板、有核红细胞等病态造血情况； 骨髓为增生性骨髓象，红系比例明显增加，有一系或多系血细胞的病态造血； 能除外叶酸或维生素B12缺乏、重金属中毒、微小病毒B19或HIV病毒感染、应用粒细胞集落刺激因子等引起的非克隆性血细胞发育异常。 以下实验室检查结果有助于诊断本病： 骨髓切片显示造血细胞空间定位紊乱，或ALIP（+）。 有非随机性5/5q-、7/7q-、+8、20q-等常见核型异常。 血细胞克隆分析提示单克隆造血。 姊妹染色单体分化试验延迟，或有其他造血细胞，细胞周期延长的证据。 造血细胞有ras或fms等癌基因异常。,骨髓增生异常综合征的FAB分型及主要诊断标准,WHO的分类及其标准,MDS国际预后积分系统（IPSS）,*WHO分型将此组归入AML *核型：好=正常，-Y，5q-, 20q- 差=复杂核型（3种异常）或7号染色体异常 中=其它异常 #血细胞减少：Hb100g/L,中性粒细胞（ANC）1.8109/L,血小板（PLT）100109/L,对症支持治疗,免疫抑制剂,造血干细胞移植,诱导分化及化疗治疗,四、中西医治疗现代医学治疗,对症支持治疗,严重贫血，HB60g/L，输注去白红细胞悬液以改善贫血， 血小板极度低下或有明显出血倾向者，输注血小板悬液。 合并感染，尤其中性粒细胞缺乏者，应积极进行广谱抗生素治疗，控制感染。 长期输血患者存在铁过载，需进行祛铁治疗,常用 免疫抑制药,甲泼尼龙、环孢素A（35mg/Kg/d)、抗胸腺细胞球蛋白(40 mg/kg.dx4d) ，,DNA甲基化 抑制剂,5-氮杂胞苷和5-氮杂-2-脱氧胞苷（地西他滨）,氨磷汀,TNF-拮抗剂,免疫抑制剂,造血干细胞移植,异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT) 目前唯一可能治愈MDS的手段。 自体造血干细胞移植(Auto-HSCT) 报道尚少。,诱导分化及化疗治疗,中医治疗原则,健脾、补肾,解毒、活血,分型与分期相结合,补虚、祛邪权衡制宜,辨病与辨证相结合,中西医治疗中医学治疗,中医辨证施治 贯穿病程始终,减轻或预防 不良反应,增加化疗敏感性 减轻化疗毒副作用,改善症状 提高机体免疫力,【第1篇】 暑假，我读了一篇大作家沈石溪写的再被狐狸骗一次的故事，让我心里久久不能平静。 这个故事说的是：一个年轻人两次被狐狸骗的故 事。第一次，一天下午，年轻人买了一只鸡，在回村的路上，看见了一只垂死挣扎的狐狸，心想：这只狐狸很容易捉到。于是把鸡拴在树上，空手去捉狐狸，可他刚 走近狐狸，狐狸一下子精神地站了起来，一溜烟跑了。这时候突然听到了鸡叫声，他回头一看，一只母狐狸已把鸡从树上拽了去，那只装死的公狐狸，很快与母狐狸 汇合，一个抬鸡头，一个抬鸡腿，快快乐乐地回家去了。第二次，年轻人上山砍柴，突然一只狐狸从一个树洞里跑了出来，一下子又摔成了死相，年轻人一下子就认 出是上次那只公狐狸，他这次有了心理准备，不上当。心想：这次我手里又没有鸡，它为什么又装死，难道这个树洞是它的家？想把我骗走，没门！于是，年轻人就 拿着刀守在洞口，公狐狸急了，它从身上咬下一块皮，鲜血直流，看不行，又把自己的腿骨咬断，年轻人明白了它的可怜用意，无非就是为了掩护母狐狸和小狐狸。 于是，就顺着公狐狸走，等母狐狸把小狐狸成功转移到安全灌木丛，向公狐狸发出信号时，年轻人很想看到，这只公狐狸像上次一样精神地站起来，一溜烟跑掉，但 是，它没有，因为失血太多，死了。 公狐狸的父爱是伟大的，可是，我也不同意用牺牲自己的方法来救母狐狸和小狐狸。我觉得有一些划不来。因 为狐狸的繁殖率很低，平时每窝狐狸有三四只，可是能活到成年的只有一两只，所以，公狐狸要和很多母狐狸来交配，才能让活到成年的一两只发展到五六只，可 是，这只公狐狸只有一只母狐狸，所以，我觉得不太划得来。 公狐狸的这两次骗都是为了繁衍后代，掩护母狐狸和小狐狸。公狐狸是伟大的，可是，这种伟大带来的牺牲也太大了。 【第2篇】 我今天看了再被狐狸骗一次，当我看完这本书以后，我的内心深深震撼父爱真伟大！ 这本书讲了这样一个故事：作者看到一只母狐狸和小狐狸，正准备捕捉，被狐狸爸爸看到。狐狸爸爸见自己的家人遇到危险，便把自己全身上下咬破，受伤跑不快，引诱作者去捉它，后来自己却因流血过多死了，但小狐狸却因此逃脱活了下来。 父爱是多么伟大，父爱是多么的无私。它愿意用自己的生命为下一代开拓生存之路。世界上的所有父亲都