右美托咪定临床应用指导意见(同名13123).doc

中华医学会麻醉学分会：右美托咪定临床应用指导意见（2013）THE GUIDANCE ON CLINICAL APPLICATION OF DEXMEDETOMIDINE 关键字： 右美托咪定 镇静 指导 2013-09-18 11:02中华医学会麻醉学分会 右美托咪定是一种高选择性2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感和抗焦虑作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用；同时具有一定的镇痛、利尿作用，对呼吸无明显抑制，对心、肾和脑等器官功能可能具有一定的保护特性。可用于气管内插管行呼吸机治疗患者的镇静，围术期麻醉合并用药及有创检查或治疗时的镇静。 一、概 述右美托咪定是一种高选择性2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感和抗焦虑作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用；同时具有一定的镇痛、利尿作用，对呼吸无明显抑制，对心、肾和脑等器官功能可能具有一定的保护特性。可用于气管内插管行呼吸机治疗患者的镇静，围术期麻醉合并用药及有创检查或治疗时的镇静。二、药理特性右美托咪定与其他镇静催眠药的作用机制不同，可产生自然非动眼睡眠，在一定剂量范围内，机体的唤醒系统功能仍然存在。接受右美托咪定患者Ramsay评分为35分或O/S4分受到刺激时可观察到觉醒反应。静脉泵注右美托咪定后，分布半衰期（t1/2）约6 min，消除半衰期（t1/2）约2 h，时量相关半衰期（t1/2CS）随输注时间增加显著延长，若持续输注10 min，则t1/2CS为4 min；若持续输注8 h，则t1/2CS为250 min。静脉泵注负荷剂量1 g/kg（10 min），右美托咪定的起效时间为1015 min（从刚给药算起）；如果没有给予负荷剂量，那么其起效时间和达峰时间均会延长。负荷剂量为1 g/kg（10 min），以0.3 gkg-1h-1维持，Ramsay评分达45分，约需2025 min（从起始给药计算）；以0.2 gkg-1h-1维持，Ramsay评分达45分，大约需要2533 min。三、临床应用（一）全身麻醉时镇静根据用药目的，右美托咪定既可以单独或合并用于全麻诱导期，也可以合并用于全麻维持期，又可以单独用于全麻苏醒期。1. 全麻诱导期 麻醉诱导前15 min，静脉泵注右美托咪定0.51.0 g/kg（1015 min），可使麻醉诱导平稳，插管反应减轻。特别对于高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤及冠心病患者，效果更显著。在给予右美托咪定的过程中，应注意观察患者发生低血压、心动过缓等不良反应，适当减少全麻诱导药物的用量。2. 全麻维持期 全麻维持期可持续静脉泵注右美托咪定0.20.5 gkg-1h-1，可使麻醉维持期更易于管理，术中血流动力学更稳定，术后恢复质量更高。右美托咪定与七氟醚、异氟醚、丙泊酚、咪达唑仑和阿片类药合用时均有协同作用，因此，当与上述药物同时使用时，需减少右美托咪定或其他药物的剂量。若手术时间较长，应注意早期停药，以避免苏醒延迟。3. 全麻苏醒期 对于全麻诱导及维持期未使用右美托咪定的患者，为了维持其拔管时血流动力学稳定，手术结束前40 min，可静脉泵注右美托咪定0.60.8 g/kg（10 min）。手术结束时停止给予全麻药物，并拮抗肌松药的残留作用。患者神志和呼吸恢复满意后拔除气管内的导管，待恢复满意（ldrete评分9）送回病房。全麻苏醒期使用右美托咪定，可使患者苏醒较平稳，特别是对于高血压和行开颅手术的患者，可以避免拔管时出现血压、心率异常升高，以及呛咳、躁动等不良反应。（二）区域阻滞时镇静 区域阻滞开始前1015 min，可静脉持续泵注右美托咪定0.20.7 gkg-1h-1，可使患者获得满意镇静，避免紧张和焦虑，增强患者的舒适度，且对呼吸无明显抑制作用，但必须始终注意观察心动过缓、低血压以及上呼吸道梗阻等不良反应。椎管内阻滞平面较高及阻滞效果不满意时应慎用右美托咪定。（三）有创检查治疗时镇静 有创检查治疗包括：预计长时间胃肠道内窥镜检查治疗、心内科介入治疗、神经外科介入治疗、内镜逆行胰胆管造影，以及纤支镜和支气管导管置入。 患者入室静脉通道开放后，静脉泵注右美托咪定0.21 g/kg（1015 min）后，以0.20.8 gkg-1h-1维持，期间患者安静、处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定，无明显的呼吸抑制，可显著减轻患者有创检查治疗过程中的痛苦。（四）ICU机械通气患者镇静 呼吸机治疗患者静注0.20.7 gkg-1h-1（通常为0.4 gkg-1h-1）右美托咪定，亦可调整泵注剂量以维持Ramsay评分在34分，泵注时间不宜超过72 h，能够缓解患者的焦虑和烦躁，使患者较舒适和安静地接受呼吸机治疗，在需要时，可以被唤醒，配合相应检查治疗。（五）特殊人群或手术的应用1. 困难插管患者镇静对评估后，没有通气困难的患者，可静脉泵注右美托咪定0.71 g/kg（1015 min）后，维持输注速度为0.20.7 gkg-1h-1，在完善上气道局麻下借助相关器材进行气管内插管。右美托咪定能够产生有效镇静和一定镇痛作用，对呼吸无明显抑制，同时还具有抗涎作用，有利于保持气道干燥，便于操作。对于严重困难气道患者，如睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者，应慎用右美托咪定。2. 功能神经外科手术麻醉维持期用药功能神经外科手术中需要唤醒时，全麻诱导前用1丁卡因气管表面麻醉，术前用0.25罗哌卡因（4060 ml）头皮浸润。（1）运动区手术维持基础麻醉（肌松药限量或不用），开颅后切开硬膜前，泵注右美托咪定0.5 g/kg（15 min）以后，以0.20.5 gkg-1h-1持续输注。拟实施皮层运动区手术前15 min，右美托咪定输注调至0.10.3 gkg-1h-1，同时瑞芬太尼降至0.050.1 gkg-1min-1和或丙泊酚12 mgkg-1h-1或将其效应室浓度降至0.52.0 g/mL，使BIS达70以上后开始唤醒，同时进行运动区肿瘤或癫痫灶切除。（2）语言区手术 置入喉罩，侧卧位手术，麻醉维持最好不用肌松药。开颅切开硬膜前，泵注右美托咪定0.5 g/kg（15 min）后，以0.20.5 gkg-1h-1持续地输注15 min，随后将右美托咪定的输注降至0.10.2 gkg-1h-1，同时瑞芬太尼减至0.050.1 gkg-1min-1和或丙泊酚12 mgkg-1h-1或将其效应室浓度降至0.52.0 g/mL，使BIS达80以上，呼之睁眼，自主呼吸能够维持PETCO23035 mm Hg后拔除喉罩，同时进行语言区肿瘤或癫痫灶切除。病灶切除并能应答后，追加镇静、镇痛药物剂量，重新置入喉罩维持麻醉。（3）脑深部电极（DBS）植入 术前泵注右美托咪定0.20.4 g/kg（1520 min）后，持续输注0.10.2 gkg-1h-1，维持Ramsay评分在23分，能够完成神经功能测试，同时应注意防止出现上呼吸道梗阻。DBS患者多为高龄患者，右美托咪定应从低剂量开始。3. 心血管手术麻醉中应用 心血管手术麻醉诱导时复合应用右美托咪定0.51 g/kg，可减少静脉麻醉药和麻醉性镇痛药用量，依托咪酯剂量可减少1/31/2，芬太尼或舒芬太尼用量减少2030；而且气管插管时血流动力学平稳，少见明显的血压升高和心率增快。全麻维持期如果持续地泵注右美托咪定0.10.3 gkg-1h-1，有助于术中心率的控制，但同时应适当调节全麻药物的剂量。关闭胸骨时给予右美托咪定0.10.3 gkg-1h-1，视手术进程逐渐减少其他麻醉药物的用量，有助于快通道麻醉的实施和术毕气管拔管时血压和心率的平稳。患者术毕送ICU，完全清醒、气管拔管前用右美托咪定镇静，可减轻呼吸机治疗期间的血流动力学的波动，并可减少谵妄及躁动的发生率，效果优于其他镇静药物。所用剂量应视患者情况而定，一般为0.050.2 gkg-1h-1。4. 小儿围术期应用右美托咪定用于小儿仍属说明书外应用，但根据国内外大量文献资料和国内临床使用经验，建议右美托咪定静脉泵注的负荷量为0.31 g/kg（15 min），维持量为0.20.7 gkg-1h-1；在ICU，常用镇静剂量为0.10.7 gkg-1h-1，对于小儿心脏手术后，剂量应酌减。全麻手术结束前30 min，静脉泵注右美托咪定0.5 g/kg（15 min），可明显减少术后小儿躁动的发生率。5. 成人眼科手术镇静视患者年龄、一般情况和焦虑状态，静脉泵注右美托咪定0.60.8 g/kg（1015 min）后，以0.30.4 gkg-1h-1维持，术中可维持镇静深度在OAA/S 34分，患者安静、易合作、呼吸抑制轻微，术中可随时被唤醒，有助于患者更好地耐受时间较长和严格制动的眼底手术；同时右美托咪定还可以降低眼内压，术中血流动力学稳定，非常适于眼科镇静。6. 肝肾功能障碍患者 肝功能严重障碍患者右美托咪定的清除率显著下降，故应减低其使用剂量。 严重肾功能损害患者右美托咪定的药代动力学参数与健康受试者相比无明显差异，但长时间输注时应密切注意患者的不良反应。7. 治疗阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征 右美托咪定可用于治疗长期使用阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征。静脉泵注右美托咪定1 g/kg（1015 min）后，0.20.7 gkg-1h-1维持，根据患者病情，用药可持续3天。8. 术后谵妄的老年患者右美托咪定可减轻老年患者术后谵妄症状。静脉泵注0.51 g/kg（1015 min，0.20.7 gkg-1h-1维持，第一小时最大用药总量不超过1.5 g/kg，直至病情缓解。特别注意在大剂量用药过程中保持患者的呼吸道通畅、维持血流动力学平稳。术中持续静脉输注右美托咪定可降低老年痴呆患者术后躁动。四、给药方法 （一）本品2 ml（200 g）用0.9氯化钠溶液或5葡萄糖溶液稀释至50 ml，即浓度为4 g/mL。 （二）使用微量输液泵给予右美托咪定，根据临床疗效个体化地调整输注剂量。（三）本品不应与血液或血浆通过同一管路同时给予。本品与两性霉素B和地西泮不相容。（四）麻醉苏醒后给予右美托咪定或将其他镇静催眠药和或麻醉性镇痛药换成右美托咪定时，无需给予负荷剂量，只需根据患者反应逐渐增加右美托咪定的输注剂量。右美托咪定开始起效，原来给予的镇静催眠药和或麻醉性镇痛药应逐渐减少剂量。五、注意事项 （一）对本品及其成份过敏者禁用。（二）在具备医疗监测设备并进行连续监测的条件下，经过培训的医师方可使用。（三）右美托咪定用药后，一般起效时间是1015 min，达峰时间为2530 min，因此30 min内不宜