截肢患者护理查房.ppt

何晓丹,截肢患者的护理查房,病情介绍,患者，男 ，谢解放，57岁，因车祸外伤致左大腿剧烈疼痛流血30分钟于2016年9月18日08：09分平车入院。入院时T:36，P:105次/分， R：26次/分 ， BP：122/80mmhg，脊柱无畸形，胸背部四肢可见多处皮肤擦挫伤，少量渗出，左大腿皮肤肌肉挫伤严重，挫伤致大腿根部，累及肛周，流血、股骨 外露，股骨中段骨折端刺出皮肤，污染严重，大腿上段内侧可见股动脉断裂闭塞，可扪及搏动，右足见自足跟向足趾皮肤软组织撕脱，撕脱致足底中央，足底肌腱外露、流血，伤口污染严重，足背动脉搏动可。,病情介绍,既往史 既往体健，否认糖尿病、否认肝炎结核 伤寒等传染病史，无药物及食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。,辅助检查,2016-9-18本院急诊CT: 1 左股骨中段骨折 右跟骨撕脱骨折？ 多处软组织挫裂伤 2 双右膝腘窝囊肿 l5椎体向前一度滑脱 椎弓峡部不连 头颅CT平扫未见明显颅骨骨折及颅内出血，腹部未见明显内脏器官损伤及腹腔积液。,诊断,1 鉴别诊断 （胸腹部脏器损伤致失血性休克：有外伤史，常有胸腹部疼痛，局部压痛表现，查胸腹部CT可见胸腹腔出血可明确诊断。 2 入院诊断 左大腿离断毁损伤 右足毁损伤 失血性休克 全身多处皮肤软组织擦挫伤,诊疗计划,按外科一级护理常规护理；病重，送icu监护治疗 完善相关检查:如头、胸腹部ct 积极抗休克治疗，止血，抢救生命。 请上级医生指导治疗。,病情转归,2016-09-18 患者在局嘛下行右足底毁损伤清创缝合术+左 下肢截肢术+皮肤撕脱原位回植术+肛周撕裂成形术，术后 至ICU。查体P:79次/分， R：12次/分 ， BP：105/65mmhg（去甲肾上腺素维持下）。全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反应迟钝，简易呼吸器辅助呼吸。伤口敷料少许渗出，引流通畅，引流不多，右足末梢循环尚可。术后血气分析示PH7.36 PCO233mmHg PO2239mmHg BE-6.2mmol/l示代酸，适当扩容补液。予以输注去白细胞红细胞1.5u未见特殊不适及不良反应。继续予以抗感染，护胃，扩容补液等治疗，密切观察神志瞳孔、引流量变化。,病情转归,9-23患者病情稳定从ICU转回普通病房，精神一般，睡眠饮食尚可，肛管排气可，小便可。查体:生命体征平稳，左残敷料渗出较多，少量黄色渗出液污染纱布，约3层纱布，大腿根部，肛周伤口渗出较多，右足跟可见部分撕脱回植皮肤发黑坏死。刘海兵主治看完病人后指示：加强伤口 换药，清洗伤口，继续抗感染治疗，加强营养，补液，护肝等对症处理，翻身拍背，预防肺部感染及深静脉血栓形成。,病情转归,9-26患者高热，精神差。查体：伤口渗出较多，可见脓性分泌物，大腿根部外侧、前侧可见部分皮肤发黑坏死，右足跟坏死范围较前增加。分泌物培养提示包曼不懂杆菌，美罗培南敏感，继续用美罗培南+甲硝唑控制感染，加强营养，补充白蛋白，氨基酸，护肝补液等治疗。待感染控制，坏死界限明显后再行清创术。,病情转归,10-08患者在硬膜外麻醉下行右足跟、左残肢坏死皮肤清创+VSD引流术、会阴部清创。 10-14患者抗感染治疗有效，继续给予美罗培南抗感染，加强营养，消肿止痛、补液等处理，右足、左大腿VSD可见脓性分泌物，予以VSD更换引流。 10-24患者在硬膜外麻醉下左大腿残端清创修整及右足清创、VSD护创，会阴部清创术。术后查体：VSD负压吸引通畅，VSD管形存在，肛门周围伤口渗出较前减少，肉芽组织生长可。,病情转归,11-1患者在硬膜外麻下行左大腿清创修整及右足清创、VSD护创、会阴部清创术。VSD负压吸引通畅，VSD管形存在，肛门周围伤口渗出较前较少，肉芽组织生长可。予以抗感染、加强伤口换药，加强营养等对症支持治疗。,护理诊断：疼痛与手术有关,护理目的：患者疼痛得到及时的缓解 护理措施： 1、评估患者疼痛的程度、性质及伴随症状。 2、进行各种操作时动作轻柔。 3、告知患者放松分散注意力，适当给予精神安慰及心理疏导。 4、必要时遵医嘱予止痛药。 效果评价 ：疼痛得到及时的缓解,护理诊断： 躯体活动障碍患肢疼痛不敢活动有关,护理目的：患者能进行适当的活动 护理措施: 1. 协助患者进食、排便及个人卫生。 2.移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤。 3.指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节挛缩。 4.常用物品置于病人健侧床旁易取的地方。 5.预防压疮，防止组织长时间受压，指导抬臀及对受压骨突部进行按摩。 效果评价 ：患者活动可,护理诊断：有残端感染的危险与残端感染有关,护理目标：患者不发生残端感染 护理措施： 1.严格执行无菌操作，预防感染。 2 .密切观察患者体温情况。 3.观察伤口有无红肿、热、痛及渗液、渗血情况， 渗出较多时及时通知医生，给予换药。 4.遵医嘱合理应用抗生素。 效果评价 ：感染控制,护理诊断： 潜在并发症：出血和血肿、幻肢感 、幻肢痛,护理目标：患者不发生出血和血肿 护理措施: 1.床旁准备止血带，以备大出血时止血。 2.加强残端活动锻炼，改善局部血液循环，避免残端水肿。 3.心理治疗是幻肢痛的有效方法。 4.早期装配假肢，如下肢假肢者可早期下床，对残端间歇性加强刺激，一般数月后穿戴正规假肢后，幻觉幻痛有望自然消失。 5.幻肢疼痛多不主张止痛药，因为其属于精神因素疼痛药物治疗虽然有止痛和暗示作用，但不解决根本问题且易形成药物的依赖性。 效果评价 ：未发生出血和血肿,护理诊断： 焦虑与疼痛、活动受限、担心术后效果、环境的改变有关。,护理目标：病人情绪稳定 护理措施： 1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师及责任护士，使其消除陌生感。 2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 3.经常与病人交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。 效果评价 ：情绪稳定,护理诊断： 知识缺乏与缺乏疾病治疗、功能锻炼及康复的相关知识有关,护理目标：病人阶段性的对相关知识得到了解并配合。 护理措施： 1.评估病人的知识水平、接受能力，用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识及配合治疗的重要性。 2.介绍所用药物名称、作用和注意事项。 3.反复向他们讲解功能锻炼的目的、意义、示范方法和注意事项等，减少并发症的发生。 效果评价 ：患者了解简单相关知识,截肢的功能锻炼,1）日常功能锻炼 术后遵医嘱抬高患肢，促进静脉回流，防止肿胀。残端伤口无出血和渗血，伤口无发热，无剧烈疼痛，无局部红肿时即可进行功能锻炼。残端给予均匀压迫，促进残端软组织收缩，也可进行按摩拍打，每次40下，3次/d。取站立位，身体保持平衡，用残端踩在柔软物品上，适当将身体重心移向患侧，逐渐由软到硬，使患肢早日负重，增强残端承受压力、重力能力，强化其韧性和肌肉力量，促进新血管形成。,截肢的功能锻炼,2）关节活动训练 具体方法：在不引起疼痛的情况下，进行髋关节屈、伸、外展、内收等活动，活动时动作要缓慢、轻柔。 3）病情稳定后及早开始残肢的功能锻炼。鼓励病人勤翻身，每日俯卧2次以上，每次30分钟以上，俯卧时在腹部及大腿下放