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医师执业注册申请审核表(范本)姓 名: 王医师资格级别: 执业医师类 别: 临 床医师资格证书编码:医师执业证书编码: 填表时间:2009年4月1 日中华人民共和国卫生部监制-1-填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写,表3-4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多,可另加附页。-2-表1姓 名王性 别男像片出生年月. 民 族汉学 历大学所学系、专业临床医学家庭地址及邮政编码市路号 专业技术职务任职资格 主治医师身份证号码申请执业机构名称及登记号市区诊所 -申请执业机构地址市路号邮政编码申请执业类别临床获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格时间2005年何时何地因何种原因受过何种处罚或处分-3-表2个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人按实际情况填写身体和健康状况按实际情况填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果按实际情况填写其他要说明的问题申请人签字: 王 2009 年4 月1日-4-表3考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)按实际情况填写负责人: 印 章年 月 日执业机构意见级别:执业医师现执业医疗机构盖章类别:临床拟聘用科目:内科负责人: 张 印 章年 月 日执业机构上级主管部门审批意见现执业医疗机构所属县(市)区卫 生局盖章级别:类别:拟聘用科目:负责人: 印 章年 月 日-5-表4卫生行政部门审批意见执业机构及登记号:机构地址及邮编:级别:
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