COPD——病例讨论.ppt

病例讨论,慢性阻塞性肺部疾病,病例特点,患者，女，65岁，反复咳嗽、咳痰伴气促5年，加剧6天，于2014.6.21入住我院。 缘于入院前5年“受凉”后出现咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，痰色白，量中等，不粘，易咳出，伴活动后气促，休息后气促可缓解，无畏寒、发热，无咽痛等不适，就诊当地医院，经治疗后（具体不祥）好转。上述症状每年冬春季节好发，每次持续时间长短不等（累计超过3个月）。6天前因“受凉”后上述症状再发，且症状较前加重，痰色黄，量多，轻微活动后即感气促，无发热、浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，就诊当地医院，考虑“慢性支气管炎急性发作并肺部感染”，予“抗感染、抗炎平喘”（具体用药不祥）等治疗后未见明显好转，为进一步诊治，转诊我院。 有“高血压病”病史5年。 有吸烟史50年，约20支/天，机会饮酒。其他既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无特殊。,病例特点-入院查体,T 37.0，P 94次/分，R 21次/分， BP 105/63mmHg，SpO2 91%（吸氧下）。 神志清楚，球结膜稍水肿，双侧触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在的干湿性啰音。心率94次/分，律齐。全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。,病例特点-辅助检查（门诊）,6.21 血气分析：PH 7.253，PaO2 156.5mmHg，PaCO2 77.0mmHg，HCO3 34.3mmolL，BE 4.8mmolL ，SaO2 98.9%。 6.21 血常规：NEUT% 91.1%，NEUT# 8.72*109mmol/L，LYM%8.42%。 6.21 DDi：1.28ug/ml； 6.21 生化八项：钠 127.6mmolL ，氯 80.2mmolL 。 6.21 头颅+肺部CT：1.脑肿胀，可疑蛛网膜下腔出血；2.右额叶小片状低密度灶，考虑腔梗；3.肺气肿；4.双肺散在陈旧性病灶。 6.21 复查头颅CT、床边心脏彩超、凝血四项、肝功能均阴性。,病例特点-辅助检查（住院）,入院后完善相关检查。 6.21 血气分析：PH 7.317，PaO2 99.2mmHg，PaCO2 59.6mmHg，HCO3 30.8mmolL ，BE 3.5mmolL，SaO2 96.8%。 6.22 血气分析：PH 7.32，PaO2 87.3mmHg，PaCO2 67mmHg，HCO3 34.8mmolL ，BE 6.8mmolL ，SaO2 95.3%。 尿常规、粪常规、生化全套、痰涂片、痰结核菌涂片、痰培养、输血前普查、心电图等基本正常。,入院诊断,反复咳嗽、咳痰伴气促5年，每年冬春季节好发，每次持续累计超过3个月。此次发病咳嗽、咳痰症状加剧6天，痰黄，量多。查体肺部可闻及湿啰音，结合血象高。,血气分析结果,肺部及头颅CT结果,高血压病史,生化八项结果,治疗,一般处理：I级护理，心电、血压、血氧饱和度监测，吸氧，记24小时尿量等。 抗菌药物： （2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南）使用指针：(1)呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状；(2)脓性痰在内的2个必要症状；(3)需要有创或无创机械通气治疗。 初始抗菌治疗的建议：对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况等选用，病情较重者可用b-内酰胺类酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类。,治疗,支气管扩张剂 b2受体激动剂：特布他林 0.5mg bid 雾化吸入 抗胆碱能药物：异丙托溴铵 0.5mg bid 雾化吸入 茶碱类药物：多索茶碱 0.2 bid iv-vp 糖皮质激素：氢化泼尼松 10mg bid 雾化吸入 呼吸兴奋剂：尼可刹米 1.125 bid iv-vp 其他：化痰、制酸护胃、营养脑神经、纠正水电解质紊乱等治疗。,入院第3天,入院后第3天，患者出现神志不清，呼之能应，无口吐白沫、大小便失禁、四肢抽搐等。 查体：神志呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射存在，球结膜水肿，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在的干湿性啰音。心率104次/分，律齐。全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。,神志不清的原因,代谢性脑病： 慢性支气管炎患者，此次发病有 呼吸衰竭，查体有球结膜水肿。 患者有高血压病史。 颅脑疾病： 有高血压病史，门诊头颅CT提示 脑肿胀，蛛网膜下腔出血待排。 其他：,神志不清的处理,急查血气分析：PH 7.302，PaO2 101.0mmHg，PaCO2 80.1mmHg，HCO3 40mmolL ，BE 10.5mmolL，SaO2 96.6%。 请神经内科、神经外科会诊，均考虑“肺性脑病”诊断可能。 处理：调低氧流量，监测血气分析 甲强龙 80mg qd 静脉滴注 尼可刹米 1.875 bid iv-vp 甘油果糖脱水减轻颅内压,监测血气分析,6.23 血气分析：PH 7.307，PaO2 59.0mmHg，PaCO2 73.1mmHg，HCO3 36.9mmolL ，BE 8.1mmolL，SaO2 85.9%。 6.24 血气分析：PH 7.302，PaO2 99.1mmHg，PaCO2 76.4mmHg，HCO3 38.1mmolL ，BE 9.0mmolL，SaO2 96.5%。 6.24 血气分析：PH 7.337，PaO2 97.5mmHg，PaCO2 56.6mmHg，HCO3 30.6mmolL ，BE 3.8mmolL，SaO2 96.9%。 6.26 血气分析：PH 7.354，PaO2 74.4mmHg，PaCO2 60.5mmHg，HCO3 34mmolL ，BE 6.9mmolL，SaO2 93.5%。 6.28 血气分析：PH 7.39，PaO2 74.8mmHg，PaCO2 49.5mmHg，HCO3 30.3mmolL ，BE 4.7mmolL，SaO2 94.4%。 患者于07.01神志转清。,治疗药物调整,抗菌药： 拉氧头孢+拜复乐 头孢唑肟+克林霉素 糖皮质激素： 呼吸兴奋剂： 尼可刹米 1.875 bid 1.125 bid,甲强龙80mg qd,甲强龙80mg qd 甲强龙40mg qd(午后),甲强龙40mg qd 氢 泼 40mg qd,氢 泼 40mg bid,氢 泼40mg qd,美卓乐12mg qd,4天,3天,3天,3天,4天,3天,完善诊断,完善检查： 07.08肺功能：FEV1/FVC 54.93%,FEV1实/预 44.8% 以阻塞性为主的混合性通气功能障碍，弥散功能中度减退，气道阻力高。 完善诊断： 慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染 慢阻肺综合评估： D组 风险高，症状多，呼吸困难等级2级，重度气流受限。 患者咳嗽、咳痰、气促症状好转，并于07.10出院。,mMRC症状评估,呼吸困难 呼吸困难严重程度 评价等级 0级 只有在剧烈活动时感到呼吸困难 1级 在平地快步行走或步行爬小坡时出现 气短 2级 由于气短，平地行走时比同龄人慢或 者需要停下来休息 3级 在平地行走约100 m或数分钟后需要停 下来喘气 4级 因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿 脱衣服时出现呼吸困难 表1改良版英国医学研究委员会呼吸问卷,肺功能评估,气流受限严重程度的肺功能分级,注：为吸入支气管舒张剂后的FEV1值,慢阻肺综合评估的示意图,mMRC2级,mMRC2级,风险（气