卫生突发事件危机处理中的科学决策.doc

从公共卫生突发事件浅析政府应急能力摘要：公共卫生突发事件具有突发性和难以预测性，罹及数众，严重影响社会经济秩序，其引发的危机将对社会造成严重的危害。从2003年春季发生的SARS危机中反思，看到政府的应急处理能力不强，尚未建立一个独立和常设的危机管理协调机制，缺少专业的信息系统和危机的预警、处理机制。SARS危机对我国的应急机制建设将是一个促动，政府作为公共管理职能的提供者，同时也是这一机制的建设者、投入者，在明确职能定位和加强应急能力建设的基础上，需要长期、有效地进行相关资源的配置，提高对公共卫生突发事件的应急能力。关键词：公共卫生；突发事件；应急能力社会和工业化发展的负面影响，使得公共卫生突发事件的发生频率不断提高，其种类也在不断变化，人类在享受现代文明的同时也在不断面临各类危害健康因素的挑战。传染病暴发流行、化学性污染、自然灾害及恐怖事件屡屡发生，尤其是2003年春季突如其来的SARS疫情，以及稍后东南亚等国家暴发的禽流感疫情，对社会所造成极大的恐慌和危害，再次让人们感受到传染病等公共卫生突发事件对人类健康、社会稳定、经济发展所构成的威胁，也向政府及医疗卫生部门提出了警示。在面临突发事件时，如何快速准确地收集信息，制定干预方案，直接关系到危机处理的成败，因此，提高政府应急能力是解决公共卫生突发事件的关键。 1公共卫生突发事件的定义及特征 1.1 公共卫生突发事件的定义对于公共卫生突发事件的定义，虽然各国在表述上略有不同，但其所涉及的内容和性质基本相同。美国公共卫生突发事件的定义是“一个疾病或一个卫生状况的发生或即将发生，这种疾病或卫生状况由生物恐怖主义、传染病、新致命传染因子或生物毒素造成，构成重大威胁，致重大人员死亡或永久、长期的伤残。这种疾病或卫生状况可能导致国家的灾难，也可能超出国家范围”。根据国务院颁布的突发公共卫生事件应急条例，我国公共卫生突发事件是指：突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒，以及其他严重影响公众健康的事件。 突发事件是人们对难以预测事件的通称，如果突发事件不能得到有效的应对和及时的处理，往往会诱发社会问题，从而导致危机。SARS蔓延是我国进入21世纪后遭遇的首次全球性公共卫生突发事件，短短数月间，便从初始的单一、区域性的公共卫生突发事件，发展成为以公共卫生事件为核心的复合型危机。SARS疫情暴露了近年来我国公共卫生领域存在的缺陷与不足，给我国的医疗卫生事业带来了很大的影响和冲击，值得我们深刻反思和不断探索。1.2公共卫生突发事件的基本特征公共卫生突发事件具有以下特征：（1）事件的高度不确定性。公共卫生突发事件具有突发性和难以预测性，有的甚至不可预测。（2）事件罹及的群体性。公共卫生突发事件往往同时罹及多人，甚至波及整个工作或生活的群体。特别是在经济全球化高度发展的今天，随着国际交往的不断加强，可导致其跨地区、跨国界传播。（3）对社会、经济危害的严重性。由于其发生突然，罹及数众，损失巨大，具有公共危险性，严重影响社会经济秩序，因此其造成的社会危害相当严重。（4）事件处理的综合性。由于公共卫生突发事件对公众健康威胁严重，造成的社会负面影响大，其抢救干预、原因调查和善后处理常常需要多系统、多部门的密切配合，必须在政府统一领导下才能综合协调解决。（5）决策的时效性。公共卫生突发事件具有发生的突然性和事件演变过程的难以预测性，救治机会稍纵即逝，要求应对者必须果断决策，迅速干预。 2 从突发公共卫生事件中反思政府的应急能力 从突发公共卫生事件特别是SARS危机暴露出我国现有的应急机制以及公共卫生体系建设的滞后与脆弱。这种滞后与脆弱不是某一个环节或局部的，而是系统性的，我们可以从三个层次来认识和剖析。2.1 职能缺位：政府管理公共事务的定位不清晰此次SARS危机的爆发使被忽略已久的疾病预防、危机管理与应急反应机制等建设问题重新提上议事日程。有关专家甚至认为，SARS在全球范围内迅速蔓延，不过展示了21世纪人类所面临的全球健康问题的冰山一角。在全球性开放和一体化的进程中，金融危机、财政危机、生态危机、战争危机、石油危机、自然灾害、重大事故随时都有可能出现。一个严密的公共卫生管理体系和危机管理与应急机制，已经是整个国家危机反应系统中的一个重要组成部分。然而，我们也清楚地看到，公共卫生体系和应急机制的建立虽然事关社会民生、事关国际影响、甚至事关全球性发展，具有很强的外部性收益，但作为一种非盈利的公共产品，一旦政府的公共管理职能构成中没有这方面的内容，体制建设和公共投入方面就会缺乏相应的安排，最终必然导致整个应急能力的建设和发展滞后。因此SARS危机带给我们的反思，绝不仅仅是公共卫生体系的问题，也不单纯是对公共卫生体系建设的投入问题。从本质上讲，是我国在经济体制转轨过程中，政府在公共管理职能上的明显缺位。即传统的政府直接干预经济的职能还处在一个全面退出的过程之中，新的与市场机制配套的政府处理公共事务的职能还在摸索、建设和完善之中。政府公共政策职能的不明晰导致相应的公共应急资源配置（如财力安排）和应急机制建设不到位，责权利无法得到具体落实。以至于每每碰到类似的突发性公共事件，政府在危机初期总是面临准备不足、缺乏应对的被动局面，而在接下来的防控上又不得不通过行政手段调动一切资源来集中解决。从适应经济转轨和社会转型的客观要求来看，随着我国经济实力的增强、微观自主增长能力的增强，以及改革开放的进一步深化，各类社会利益关系的调整和重大社会问题的解决将越来越成为保证经济持续增长的重要前提。为此，政府在市场无法提供产品的领域，如国家安全、社会保障、公共卫生、危机管理等方面，合理界定新的职能，提供公共产品，可以为经济的持续增长提供一个良好的社会环境，为经济可持续发展提供坚实的基础和动力。2.2体制缺位：公共卫生体系和应急机制的发展滞后由于公共应急职能的不明确，在具体的公共卫生体系和应急机制建设上，各个环节都存在着滞后和脆弱的问题。温家宝总理4月29日在“中国东盟领导人关于非典问题特别会议”上客观地指出：“面对这场突如其来的疫情灾害，我们缺乏预防和控制经验，应对机制不健全，一些地方和部门工作不力，特别是中国人口多、流动大，尽管我们做了大量的艰苦工作，但目前非典型肺炎防治形势依然严峻”。这一评价是与成熟的公共卫生体系和突发性事件反应机制相比较而得出的（见表1）：表1 防止和控制传染病的体系体系构成构建的主要内容公共卫生及传染病防治体系l 建立一套传染病监测体系，当传染病的发病情况出现异常或当有新的疾病出现的时候能够及时的预测和汇报l 建立一套完善的公共健康体系，包括相应的基础设施、制度安排、支持、训练和装备公共卫生工作人员，加强对公众的普及和宣传等l 有效的公共沟通和公共关系策略，和国内外媒体、国际组织、各国政府、相关利益集团和非政府组织保持良好的合作关系l 当度过危机之后，应该对危机处理措施的有效性作出科学评判，及时总结经验和教训，并提出相应的改革措施危机处理l 当疫情发生是能够及时地预测或当有新的疾病出现时，要有一支精干的队伍亲临现场，调查疫情并根据事态的发展随时提出对策l 要有一支高效的危机处理小组，在防治和控制传染病的过程中，要保证物资、人力和资金的调度无阻科学研究l 实验室的研究迅速提供对进步诊断、治疗的技术支持，在这方面，又要很多病情是在全球范围内流传的，需要各国之间密切加强合作l 流行病学研究应该对疾病爆发的前因后果、疾病的传染途径，尤其是疾病于人类行为、环境因素关系作出分析，帮会组公共卫生部门在防治和控制疫情的时候科学决策l 对可能在为了出现的问题，如病毒对抗生素的抗药性、生态系统的破坏、食品和药品安全、公共卫生的国际合作等等进行前瞻性、多科学的研究，提供有关的预案措施由上表可以看到健全的公共卫生突发事件管理体制应由有效的卫生防疫体系、快速反应和危机管理体系以及科学研究与完善的信息披露体系构成。2.2.1卫生防疫体系2002年初，国家对防疫部门进行改革，把“预防”这个公共卫生职能与卫生执法监督分开来，从中央到地方建立疾病控制中心，以期加强国家在防病控制方面的能力。2002年7月，又以原来的中国预防医学科学院为基础成立了中国疾病预防控制中心(CDC)，对地方防疫部门进行业务指导，卫生部则更多发地承担了政策性的宏观管理职能。但是这次SARS危机的应对表明我国的疾病防控体系还相当薄弱，不能适应新形势下突发公共卫生事件的应急要求。正如卫生部官员所说，“非典型性肺炎不属于国家统计范围内的传染病，加上其病症和普通肺炎类似，因此在流行初期没有得到充分重视”。这也从某一方面反映了我们目前的应急处理水平。 对于这一问题的反思，中国疾病预防控制中心主任李立明认为，“历年来，我们都在提预防为主，但并没有真正把预防放在第一位。疾病预防是投入大产出少的措施。但这种投入因为很难看到显著的效果，往往容易被忽视。它不像打针吃药然后病愈那样明显。”世界卫生组织到中国考察“非典”疫情的官员在看完部分病毒研究所后也感叹，“中国的医学专家是一流的，医疗设备却是落后的。” 从这次应对SARS的具体情况看，我国在公共卫生防疫和疾病控制上存在着以下三方面的主要问题：第一，检疫、检测手段落后，硬件设备、技术不发达，影响了疾病控制的速度与有效性；第二，受人员条件所限，检测的力度不够，不能及时、准确地报告疫情；第三，由于经费不足，工作条件艰苦，人员素质跟不上，队伍的稳定性难以保证。 2.2.2危机管理：预警与快速反应机制危机管理目前已经在世界上形成广泛共识，很多国家都有自己的危机管理制度，很多国际组织也都有危机管理计划。主要的措施包括两个方面：制定相关的法律，统一规定政府在危机管理中的权利和责任，确定依法对抗紧急状态的法治原则；建立有效的国家对危机事件的预警和快速反应机制，最大程度地减少由于危机给人民生命财产所造成的损失，给正常的社会秩序造成的巨大破坏。我国现有的政府危机管理体系，主体依赖于各级政府的现有行政设置，缺乏专门的机构和完善的体系（至多是针对一些专门事件的非常设性机构，缺乏专业人员和应急运作规则，跨部门协调能力不足）。从快速反应机制来看，我国尚未建立不同危机事件之间的协调机制，分部门、分灾种的危机管理体系使得应对复合型和国际型危机事件效率低下。我国目前对紧急事务的快速反应机制也不能完全适应处理危机事件的要求，主要表现为两个方面：第一，对单项危机事件的快速反应能力比较强，而对复合危机事件的快速反应机制显得效率比较低。由于过去多年的计划经济体制，我国一直采用分部门、分灾种的单一灾情的救援体制和危机管理模式，大规模地区性自然灾害迄今仍用“人海战术”，投入最多的是部队；第二，还没有完全建立起处理不同危机事件之间的协调机制（包括同级政府不同职能部门之间的等级协调和上下级政府之间的非等级协调机制）。在防灾救援体制上，政府有关部门由于“责权利”等诸多因素，在应对复合型灾害时，就出现了既不能形成应对极端事件的统一力量，也不能及时有效配置分散在各个部门的救灾资源的弊端，一旦多种危机事件并发，可能会使政府在处理危机事件中的政策不能很好地加以协调，从而严重地影响政府处理紧急事务的效率。2.2.3科学研究与信息披露机制在SARS病毒的研究过程中，尽管我国的科学家和医学专家早在2003年1月就拿到了人体标本，可对于病毒的研究却明显晚于西方发达国家，甚至香港地区。从中可以看出国内在这一方面的科研水平尚没有达到应对公共卫生突发事件的要求。从信息的收集、整理和发布来看，此次SARS危机不仅明显地暴露出信息系统建设上的不完善和技术的落后，更在一段时间内受到了国际社会的猜疑。2002年11月份，中国广东佛山出现第一例非典型性肺炎患者时并未引起注意；到2003年的2月11日，广东省政府首次召开新闻发布会，宣布“疫情得到控制”。此后，香港成为第二个“非典”高发区，东南亚、欧美等国家也先后发现SARS病人。直到2003年4月初，中国在应急系统方面，还没有有效的疫情采集系统，也没有有效的情报传递系统。同时，由于中国的医院分属不同的部门和地区管理，信息互不沟通，资源不能整合，也一度造成了统计的困难和数字的不准确。这种情形在部委、部队机关比较集中的北京表现得更为突出。2.3投入缺位：政府公共卫生支出的安排不足近20年来，我国经济发展中GDP和公共财政收入的增长均居世界前列，公共健康状况也随着经济的发展有所提高。1980年中国的婴儿死亡率（每千人）为42，到2000年这一数字下降到32；1980年平均预期寿命为67岁，到2000年已增加到70岁。但从世界卫生组织2000年对其191个成员国卫生系统做出的调查来看，我国的健康投入，特别是人均健康投入在世界排名第185位，非洲最穷的一些国家人均卫生支出水平都要比中国高出一倍。2.3.1公共卫生事业总体投入规模不足从总体投入规模的国际比较来看，我国的卫生支出占GDP的比重要远远低于大多数国家的水平，这其中不仅包括发达国家，还包括一些发展中国家。如果从人均水平来看，我国的人均卫生支出更是远远落后于世界平均水平。我国公共卫生支出与其他国家的比较。见下页：图一： 资料来源：2002年世界发展指标和2002年世界卫生报告。卫生资源情况每千人口医师（人）每千人口医院病床（张）人均医疗卫生费用（美元）医疗卫生费占用GDP%卫生占中央财政指出%1990991990991995981995982000中国1.72.4405.111.0日本1.916.422437.215.4泰国0.42.01126.011.4印度0.40.8205.45.3英国1.84.116756.914.9法国3.08.522889.313.5俄罗斯4.212.11334.614.5波兰2.35.12486.210.2罗马尼亚1.87.6864.65.0美国2.73.6427112.916.7巴西1.33.13086.58.4澳大利亚2.58.517148.616.2埃及1.62.1483.86.5尼日利亚0.21.7302.83.0从表中可看出，虽然我国的公共卫生支出占中央财政支出的比重与其他发达国家差异不大，但是，我国的人均医疗卫生费用在19951998年仅为40美元，而同期美国为4271美元，是我国的106.775倍；法国为2288美元，是我国的57.2倍；日本为2243美元，是我国的56.075倍；澳大利亚为1714美元，是我国的42.85倍；英国为1675美元，是我国的41.875倍。公共卫生作为一种公共产品，财政是其最为主要的投入者，但改革之后，财政对于公共卫生提供的支持和投入呈现出总量不足、总体投入趋势不断下降、投入结构不合理的态势。统计资料表明，在卫生总费用方面，政府的投入明显偏低且逐年下降，1990年卫生总费用的投入中有25%由政府投入，到1995年已经下降到了17%；其中，用于公共卫生的比例明显过低且呈下降趋势：1990年政府的卫生支出中只有19%用于公共卫生，到1995年这个数字下降到了12%。另外，政府预算的公共卫生支出在全国卫生总费用的比例也呈不断下降的趋势。2.3.2公共卫生事件中防疫系统建设滞后在一个城市整体卫生工作中，疾病预防和公共卫生监督是市民健康保障的第一道防线。从各国的经验来看，疾病预防和公共卫生监督的建设资金基本上来源于国家财政的公共投入。有专家估计，预防投入1元钱，其功效相当于治疗中的10元钱甚至更多。我国医疗体制在20世纪90年代以后进行了以市场化为目标的改革，旨在解决这一部分财政负担过重的问题。但同时，医院的市场化进程也带来了一些相关问题。一方面，由于公共卫生防疫建设主要依靠财政投入，但国家的财力在有限的情况下，无法保证防疫体系的吃饭问题。防疫部门只好自我筹集资金，走有偿服务的路。因为要靠创收来弥补经费的不足，导致工作重点转向创收服务，影响了卫生防疫系统处理重大疫情和突发事件时的应急能力。作为一种公共产品的预防服务，必须由政府承担供给义务，才能保证它的健康教育、疫情发布和控制、预防接种等无偿服务职责的正常发挥。另一方面，国家在对医院的投入过程中，对于本应由市场调控的部门依然可以得到财政的支持，使得应该市场化的部门没有得到有效的市场化，而不应该市场化的部门，如防疫体系，特别是基层防疫和应急管理却由于经费问题不得不走向市场，改变了其服务的本质。3. 公共卫生突发事件中政府应具备的应急能力建设通过对公共卫生事件特别是SARS危机的反思，未来我国政府处理公共卫生突发事件的应急能力建设，需要明确以下思路：3.1政府始终要以代表最广大人民群众的根本利益来确定自己的职能定位我国政府代表着最广大人民群众的利益与权力。人民的生存权是最基本的权力，危机管理和应急机制正是一种在社会非正常状态，即危机状态下保障人民生存权力的体制，是国家安全和社会稳定不可或缺的制度安排，也是政府不可推卸的责任。因此，无论我们在经济转轨或经济运行过程中碰到怎样的困难，都应始终以此作为基本准则，用以确定政府必须具备的基本职能，用以安排各项改革与目标的轻重缓急，用以协调具体工作中的各种冲突。3.2公共卫生突发事件的应急机制建设必须以政府为主来建立公共卫生突发事件的危机管理机制有着巨大的外部社会效应，其明显的公共产品特性使得这一体系的建设无法通过市场机制对资源的配置来实现，因此，解决突发性公共事件必须以政府为主，通过政府配置公共资源来完成。3.3公共卫生突发事件的政府应急能力建设是一项系统工程从前面的分析中可以看出，政府应急能力的建设并不是某一个具体部门的事情，也不是一个单纯的投入问题，而是由政府应急职能、应急体制、应急投入等构成的一个系统，并且其基本的统筹次序应该是“确定应急职能范围构成应急体制框架安排应急投入资源”，只有这样才可能使整体应急处理能力达到最大化。3.4公共卫生突发事件的政府应急职能应该是清晰的、明确的政府应急职能的界定包括三个方面：一是危机管理的划分和主要内容应该是准确的；二是中央政府、地方政府和各个部门在体系中的职能分工应是相对独立、相互信任、相互协调的；三是服务于职能发挥的基本的资源储备、信息体系建设应是配套的。3.5 公共卫生突发事件的政府应急体制应该是完整的、连续的应急体制的构建主要包括三部分：（1）危机爆发前的预警，危机管理的知识系统和信息系统的建设和危机管理的计划系统建设，在此基础上建立危机管理的预警系统，提高对危机的预见性。（2）危机爆发后的应对，要建立危机管理的指挥系统，专门的反危机基金储备，危机管理的监测系统。（3）危机结束后的考评，需要建立危机评估系统，危机复原系统，危机管理学习、创新系统。3.6公共卫生突发事件政府应急投入应该是事前的、量力而行的公共管理投入，特别是公共卫生体系的完善和危机管理体系建设的投资周期长、投入总量大，建成后只是在特定的环境下才能发挥作用，因此在公共资源配置上往往不能作为优先发展的目标。但是考虑到在无准备情况下一旦危机爆发后的成本，这样的投入还是应以事前安排更为经济。更为重要的是，提前应对所体现出的体制优越性、政