院内感染整改措施(精选多篇).doc

院内感染整改措施(精选多篇) 根据县局关于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查工作的通知及关于做好紧急电话通知有关要求结合我院创建一级甲等卫生院有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现总结报告如下： 一、检查内容 (一)安全生产情况：院安全生产管理领导小组对全院进行了一次彻底检查，包括各项安全生产规章制定及落实情况。用电及消防情况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安全管理等项目，具体情况如下： 1、组织领导 领导责任制落实情况良好，成立了由院长为组长的安全生产领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。 2、预防医疗事故方面 落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施到位。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。 3、突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面 针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定有相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。 4、治安保卫和消防方面 建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员值班落实到位。重点要害科室的防护责任措施落实。 (二)医院内感染及消毒安全 1、成立了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室，有具体的办公人员，工作人员职责明确。 2、制订了医院感染管理制度、医院感染控制方案医院感染控制、隔离措施消毒隔离制度.合理使用抗生素管理办法消毒灭菌效果监测制度治疗室消毒隔离管理制度供应室、手术室、产房消毒隔离制度产房保洁措施医疗废物处理管理制度等医院感染预防、控制制度。 3、制订了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。 4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。 二、发现的问题 1、消防器械未落实到位。 2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。 3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。 三、整改措施 1、立即安装好合格的消防器械。 2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的科室和人员进行处罚，立即对全院的消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。 3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现。 肛肠科院内感染整改措施 1）加强培训，提高感染监控管理意识 进一步提高对院内感染管理工作的认识，科内组织院内感染管理知识的学习培训，通过学习培训，提高医务人员的业务和意识水平，使其认识到医院感染管理工作的好坏将直接影响到医疗质量的高低，不断提高自我规范的自觉性和严肃性。 2）加强医护人员自身的防护及消毒 手是院内感染传播的主要媒介。为保证每一位医护人员都能正确的洗手，在所有洗手水池边都明确标明洗手的正确方法，以提醒医护人员洗手的规范方法，对所有新毕业的医护人员及实习生，进病房的第一天就必须学会和掌握正确的洗手方法。卫生员是最容易被忽视的主要交叉感染源。医院及科室应经常对卫生员进行卫生常识课的宣讲，如消毒液的配制和使用，患者出入院所有物品的终末消毒，正确洗手方法，环境与污染，传染病的传播途径及预防等。感染监测护士每周对卫生员的工作进行检查。 3）严格探视及陪护人员的管理 对患者及家属进行预防感染知识教育，利用查房、定期召开工休座谈会、探视时召集家属宣传等多种形式，介绍有关疾病的预防方法，使患者及家属懂得感染的危害性及预防方法，主动配合医疗护理工作，减少感染机会。此外，加强病房管理，减少探视人次及陪护等。 4）严格无菌操作、合理使用抗生素 医护人员在进行各项医疗护理操作时均需严格遵循无菌技术原则进行，如切口换药、导尿、抽血、静脉注射、输血等，严格掌握各种侵袭性操作的适应证和禁忌证，重视外科治疗原则，不能以抗生素替代无菌原则和治疗措施，减少有创检查治疗的频度，尽量减少各种插管的放置时间，以减少感染的发生。在临床工作中，应用抗生素应遵循有效地控制感染，不引起宿主体内菌群失调，防止药物副作用及避免耐药菌株产生为原则。当患者疑为细菌感染时，应根据细菌培养和药敏实验结果选择抗生素，要严格规范抗生素的治疗原则，避免盲目用药，预防细菌二重感染。 5）及时准确地填报院内感染的相关数据。转变按经验办事的传统思维模式，坚持用数据说话的科学管理方法，以达到促进有效控制院内感染发生的目的。 肛肠科质控小组 xx-10-23 福贡县医院院内感染控制管理整改措施 在本次医院管理年活动督查中，对发现的问题我部门进行整改反馈，并感谢检查组对我们工作的指导。 具体整改内容： 一、感染管理委员会的建设 按照感染管理规范的要求，我院目前没有感染管理专职人员，不符合规范要求，感染管理科目前归属院办领导。在今后的工作中，我院将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。 二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及清洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程中来。 三、感染疾病科建设 正在建设中 四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了化学监测、确保了应用的安全。在化学监测的项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做b-d实验，为了安全工作，在全院小型灭菌器内按照上级检查部门的意见准备开展b-d实验，更为保障灭菌工作提供了依据。 五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理要求进行消毒及室内终末消毒，病人名单全为红笔标注，在今后的终末消毒记录上，逐步建立独立的感染病人消毒登记与记录，确保工作开展无遗漏。 六、我院在医疗废物管理上严格按照医疗废物管理条例处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作已经开展并落实到后勤部门进行订购。 对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。 福贡县医院感染管理委员会xx年4月2日 包钢医院院内感染控制管理整改措施 在本次内蒙古自治区卫生厅医院管理年活动督查中，对发现的问题我部门进行整改反馈，并感谢检查组对我们工作的指导。具体整改内容： 一、感染管理科的建设 按照感染管理规范的要求，我院目前以有3名感染管理专职人员，符()合规范要求，感染管理科目前归属预防保健部领导。在今后的工作中，我科将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。 二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及清洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程中来。 三、感染疾病科建设 由于科室内装修重新建设，我院目前感染科对来诊病人实行了病房隔离制度，肠道病区与呼吸道病区的划分在新的病区建设好之后投入使用。 四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了工艺监测、化学监测、生物监测，确保了应用的安全。在化学监测的项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做b-d实验，为了安全工作，在全院小型灭菌器内按照上级检查部门的意见开展b-d实验，更为保障灭菌工作提供了依据。 五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理要求进行消毒及室内终末消毒，病人名单全为红笔标注，在今后的终末消毒记 录上，逐步建立独立的感染病人消毒登记与记录，确保工作开展无遗漏。 六、我院在医疗废物管理上严格按照医疗废物管理条例处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作已经开展并落实到后勤部门进行订购。 七、我院的污水处理已经开展了大肠菌群含量测定及余氯测定，日常检修由污水站工作人员专人负责，并使记录更详细。 对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。 包钢医院院内感染控制科（预防保健部）xx年4月2日 新洋农场医院8月份院内感染检查情况通报及整改措施控制院内感染是全民的大事，是提高医疗护理质量与安全的一门重要科学，是医院管理水平的重要指标。根据市卫生局xx年医政，为进一步加强全市医疗卫生机构规范化管理，保障医疗安全，将于8月下旬开展全市二级以上医院综合检查及基层医疗机构集中整顿工作督查，依据这一指示，我院自8月26日至8月27日进行院内感染自查。自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查、不留死角。以院感管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。现将自查情况汇总如下： 一、存在问题： （一）放疗科： 1、病区走廊有使用过的输液贴 2、一次性注射器毁形不及时 3、感染性医疗废物里有损伤性医疗废物 （二）外科： 1、无职业暴露登记表 2、无洗手示意图及干手设施（换药室） 3、治疗车上无利器盒 （三）内科： 1、乙肝病人无隔离标识 2、无职业暴露登记表 3、有药液提前抽吸备用现象 4、一护士有美甲及戴戒指现象 （四）骨伤科： 1、备用的湿化瓶内有积水 2、泡镊筒无打开时间 3、20毫升注射器有重复使用的现象 （五）手术室： 1、器械柜顶上有灰尘 2、术间地面不洁，有线头 3、接送病人未使用交换车 （六）产房： 1、待用的湿化瓶无干燥保存（瓶内有水） 2、紫外线消毒记录不规范，没有累计时间 （七）血透室： 1、感染病区内有陪护，并有吃零食现象 2、床单未能及时更换，终末处理不到位 3、生活垃圾未使用黑色垃圾袋 （八）口腔科： 1、治疗结束后未及时踩脚阀冲洗管腔 2、操作台面杂乱，有空安瓿 3、医疗垃圾未使用黄色垃圾袋 （九）检验科： 1、安全防范意识淡漠，个人防护不佳 2、静脉采血未做到一人一带 3、环境整洁度有待提高，地面有棉球 （十）供应室： 1、打包操作时未按要求戴口罩、帽子 2、无菌包打的太松，不平整 3、无菌物品包摆放无序 （十一）内镜室： 1、手卫生依从性不高（操作前未洗手，直接戴手套） 2、生活垃圾里混有医用手套及口罩 （十二）急诊科： 1、备用氧气未挂标识 2、心电监护仪上灰尘 3、无感应水龙头 （十三）icu： 1、胰岛素开启后未注明时间 2、酒精中效消毒剂每周更换2次不到位 二、抗菌药物的使用情况 8月份全院住院病人抗菌药物使用率为49.6%，门诊患者抗菌药物处方比例（按就诊人次）为21.78%。内科住院患者抗菌药物使用率为55%，门诊为37.4%。外科住院患者抗菌药物使用率为66.5%，门诊为42%.骨伤科住院患者抗菌药物使用率为66.5%，门诊为6.2%。肿瘤科住院患者抗菌药物使用率为10.6%，门诊为1.5%。 三、医院感染比例 8月份我院共出院病人442人，医院感染病例2例，发生率为0.45%，无漏报现象。 四、环境卫生学监测 各重点科室、重点部门每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。对使用中的消毒剂（酒精、碘伏等）每周监测两次，含氯消毒剂每天监测。8月份我院检验科陆续采样115份，其检测结果均符合检测标准及要求。 五、传染病防治 传染科未独立设臵，传染病人的收治由内科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。 六、细菌培养 细菌培养药敏率送检明显偏低，大多科室未达到30%，相当多的科室不重视，许多应做细菌培养和药敏者未做检查，导致盲目用药，长时间用药，使耐药菌的发生率增加。同时因未有细菌培养结果，使得感染病人与普通病人混合安臵，使得院内感染发生的风险加大。 七、医院感染管理下一步工作计划及整改措施 1、医院感染管理科下一步应做好以下的工作：制定医院感染监控计划，制定和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测，完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 2、进一步加强对重点科室、重点部门，如：门诊输液室、检验科、 血透室、胃镜室、口腔科、产房、手术室的感染监控、质评、漏报追查工作。 3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督查相关科室做好消毒液更换，紫外线灯管的更换，紫外线消毒等工作的登记、记录工作。 4、进一步按照医疗废物处臵规范，抓好医疗废物处臵工作。