降低护理记录书写不合格率.doc

降低护理记录书写不合格率 刘京乔高欣刘艳芳蔡甜甜户晶张健霍琳琳张玉莲王敏贾颖崔利军*胡景荣栗克清孙秀丽 【摘要】引入品管圈活动，遵循PDCA循环，改进护理记录书写不合格率。护理记录书写不合格率由活动前的24.4%降低到活动后的5%，圈成员团队凝聚力及发现问题、解决问题的能力也明显提高。 关键词护理记录；书写；不合格率 ReducingtheUnqualifiedRateoftheNursingRecordsWriting/LIUJingqiao，GAOXin，LIUYanfang，etal./ChineseHealthQualityManagement，xx，22(1)：11-13，21 AbstractIntroducedqualitycontrolcircle，followthePDCAcycle，improvetheunqualifiedrateofthenursingrecordswriting.Theunqualifiedrateofthenursingrecordswritinghadreducedfrom24.4%to5%aftertheactivities，teamcohesionandtheabilityofdiscoveringandsolvingproblemshadbeenimprovedsignificantly. KeywordsNursingRecords；Writing；FailureRate First?authorsaddressPsychiatricCenterofHebeiProvince，Baoding，Hebei，071000，China 1选题理由 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和1。随着人民群众法律意识的不断提高，维权意识不断增强。护理记录是医疗护理活动的重要举证资料，提高其书写质量具有重要作用。统计发现，河北省第六人民医院各科质控扣分中，护理记录书写错误扣分占20%30%，而每次质控抽查病历仅为当月运行病历的10%。由此可见，降低护理记录书写不合格率已成为亟需改进的工作。 3现状调查 为更好地了解护理记录书写不合格的主要症结，圈成员集思广益，绘制护理记录书写流程图（图1）。 临床九科收治对象为精神疾病患者，经头脑风暴讨论，根据患者病情、躯体状况、生活自理程度等分别给予特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。因抢救设备有限，为保证患者生命安全，特级护理患者均建议转院治疗；二级护理及三级护理患者仅发生病情变化时书写护理记录；一级护理患者则每班记录患者病情变化，直到病情稳定医嘱改为二级护理。因此，将一级护理记录书写作为本次活动重点改善环节。 圈成员根据护理文件书写基本规范制定查检表（表3），对科室xx年10月运行的45份病历进行检查，每份病历中一个项目记录不全或错误即不合格2。由表4可知，共计11份护理记录书写不合格，不合格率24.4%。其中，饮食情况、常规治疗、护理措施占81.8%，根据80/20法则，为重点改善问题。 4目标设定 圈全体成员按照能自行解决5分、需一个部门配合3分、需多个部门配合1分，对圈能力进行打分。由于护理记录书写属于护理 工作技能，故圈能力评价较高，均为5分，圈能力为100%。活动目标值=现状值-（现状值改善重点圈能力）=24.4%-（24.4%81.80%100%）=4.45%。圈成员查阅制度发现，护理部护理记录书写规范及质控标准要求护理记录书写合格率95%。故本次活动最终设定目标为：护理记录书写不合格率5%。 5原因分析（图2） 6要因确认 全体圈员根据工作实际，对末端因素采用优5分、可3分、差1分打分方法进行打分，从18条末端因素中评选要因，见表5。 降低护理记录书写不合格率刘京乔高欣刘艳芳等 中国卫生质量管理第22卷第1期（总第122期）xx年01月 降低护理记录书写不合格率刘京乔高欣刘艳芳等 中国卫生质量管理第22卷第1期（总第122期）xx年01月 7对策制定 由于“应对突发事件”为不可控因素，予以删除，针对其余因素一一制定对策，见表6。 8实施 实施一：加强业务学习 （1）护理记录质控组长每周对护理记录书写进行检查，统计不合格情况，了解影响因素。 （2）逐项列出护理记录书写不合格有关问题，每周一晨会护士长组织分析和讨论。 （3）针对问题，查找护理文件书写规范要求，促使护理人员更好地了解书写规范要求。 （4）将书写要求纳入每季度学习内容，由带教老师对一级护士及新转科护士进行讲解，防止同类问题再次出现。 （5）每季度由护士长对学习内容进行考核，督促学习，检查效果，结果纳入科室质控。 实施二：加强巡视 当工作繁忙，尤其是新入院患者较多时，会出现护士对一级患者巡视不到位的情况，导致护士对患者观察不到位，造成护理记录书写漏记。对此，圈成员建立巡视记录单，要求严格按分级护理制度要求落实巡视，如实填写记录单。同时，由带班护士不定时巡查本班护士巡视情况，未按时巡视及时督导，无合理原因未巡视及督导者落实惩罚。 实施三：落实复查 （1）一级护士交班前完成复查。将复查列入护理记录书写流程，建立一级护士复查本班护理记录书写查检表，复查后登记；发现不合格纳入科室质控；建立书写错误更改记录单，提醒当事人及时修改。 （2）代班护士复查本班一般护理记录书写情况。建立带班护士护理文件复查记录表，登记查阅情况，督促本班护士及时改正；加强科室质控，带班护士未及时复查或带班护士督促后未及时更正者落实惩罚。 9效果确认 圈成员对xx年5月10日29日运行的40份病历进行检查，2份护理记录书写不合格，分别为常规治疗不合格、饮食情况不合格，不合格率5%，达到了活动目标。 同时，圈成员在QCC手法运用、团队精神、专业知识、沟通协调能力等方面均有明显进步，见图3。 10巩固措施 xx年6月12月为本次活动措施巩固阶段。上述措施均纳入科室日常工作，每月根据查检表对当月运行病历进行2次检查，发现不合格及时改进。据统计，护理记录书写不合格率始终稳定在活动目标值以内，说明措施有效。 与此同时，制订两项标准化作业，即护理记录书写规范化培训方案、一般护理记录书写流程图，提交护理部在全院推广。 11总结及下一步计划 本次活动使护理记录书写不合格率明显降低，团队凝聚力和向心力明显增强，护士发现问题和解决问题能力明显提高。但由于是首次开展活动，运行过程中存在经验不足、时间计划不充分、多个步骤拖延等现象，对数据分析可能有影响，计划在下次活动中努力改进。下一次活动主题：提高护士风险评估合格率。 参考文献 1王宇，王倩，金艳，等.三级质控网在手术室护理文书质量管理中的作用J.中国病案，xx，21（8）：411-412. 2梁春