子宫肌瘤4次手术后足月剖宫产1例.doc

子宫肌瘤4次手术后足月剖宫产1例 张清妹1陈捷2 1福建中医药大学福建省福州市3501222福建中医药大学附属人民医院福建省福州市350004 【摘要】目的：探讨子宫肌瘤的复发及剔除术后妊娠期发生子宫破裂的危险因素。方法：回顾福建省人民医院收治的1例患者诊治经过。结果：本病例先后3次腹腔镜子宫肌瘤剔除术、1次宫腔镜子宫粘膜下肌瘤切除术后足月剖宫产1子。结论：行腹腔镜子宫肌瘤剔除术前临床医师要严格把握手术适应证、掌握娴熟的操作技巧剔除尽可能多的肌瘤，以期降低复发率。 关键词腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；复发 1病例资料 患者，22岁，乘务员，xx年8月因B超发现子宫肌瘤半月，月经量增多为平时2倍入院。查彩超示：子宫底右前壁囊实性混合性肿物（大小约9.36cm6.13cm8.69cm），宫颈潴留囊肿，右卵巢偏大。平素体健，0-0-2-0，人流1次，孕中期引产1次。入院诊断：子宫肌瘤。在全麻下行腹腔镜子宫肌瘤剔除术+右卵巢黄体囊肿剥除术，术后病理报告:子宫平滑肌瘤，细胞生长活跃，富于胶原；（右卵巢）囊性黄体。术中出血约50ml，术后30h排气，术后住院4天出院。 患者xx年8月自觉下腹部疼痛再发肌瘤2月再次入院，查彩超示：子宫多发低回声团块（肌瘤？大者约4.2cm3.5cm，3.0cm2.7cm）；左附件区囊性肿物；右附件区不规则无回声区。入院诊断：子宫肌瘤、双附件区肿物、双侧卵巢囊肿。在全麻下行腹腔镜盆腔粘连松解术+子宫肿物剔除术+盆腔各处肿物摘除术。术后病理示：（1）（腹壁）子宫内膜异位症。（2）（子宫）平滑肌瘤。（3）（盆腔）平滑肌瘤，输卵管粘膜慢性炎症。（4）（右输卵管系膜）平滑肌瘤伴灶性出血、坏死。 患者xx年5月因“子宫肌瘤复发”在“南京军区福州总院”行“宫腔镜子宫粘膜下肌瘤切除术”，术后病理示：子宫粘膜下平滑肌瘤，局部细胞生长活跃。 患者xx年8月因子宫肌瘤再发20天入院，查彩超示：子宫内膜增厚（约1.45cm）；子宫壁混合回声结节；左附件区无回声区。入院诊断：（1）子宫肌瘤。（2）子宫内膜增厚待查。（3）复发性子宫多发肌瘤术后。患者有生育要求强烈要求手术治疗，行腹腔镜盆腔粘连松解术+子宫肿物剔除术+盆腔各处肿物摘除术。术后病理示：（1）（子宫底后壁、子宫）平滑肌瘤。（2）（附件赘生物）平滑肌瘤。（3）卵巢囊性滤泡。 患者末次月经xx年6月22日，预产期xx年3月29日。孕4月自觉胎动，孕中期行唐氏筛查提示开放性神经管缺陷高风险，未行羊水染色体检查。停经38+2周于省立医院产检查彩超示：宫内单活胎，头位，-级胎盘，孕妇子宫肌层多发肌瘤声像，双侧髂静脉腔内低回声，考虑静脉平滑肌瘤，于xx年3月19日门诊拟：G3P0孕39+4周宫内妊娠LOA。瘢痕子宫。子宫肌瘤剔除术后。子宫多发平滑肌瘤。双侧髂静脉腔内平滑肌瘤。收住福建省立医院。产科检查宫高38cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心142次/分，头先露，定，胎儿估计体重：3000g，肛查工口未开，S-3，未破膜，骨盆外测量为25cm-27cm-20cm-9cm。 据上述诊断：G3P0孕39+4周宫内妊娠LOA。瘢痕子宫。子宫肌瘤剔除术后。子宫多发平滑肌瘤。双侧髂静脉腔内平滑肌瘤。诊断依据：停经史，早孕反应，胎动感，子宫增大与孕周相符，B超提示，结合既往史。处理:做好术前准备后，于xx年3月23日在持续硬膜外麻醉下行剖宫产术。病理诊断报告（子宫体部）：子宫平滑肌瘤，细胞密度中等，核分裂象罕见，未见坏死，伴玻璃样变性及间质出血。随访两个月母子二人一切正常。 2讨论 子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，发生率为20%30%，近年来呈上升趋势，该术式5年累积复发率高达62%，其中9%需要再次手术治疗。相关文献报道肌瘤复发的相关危险因素分别是术前接受GnRH-a治疗、多发肌瘤、无生产史、术前子宫大小孕10周、肌瘤伴有红色变性和随访时间长等。该患者存在上述危险因素与体内致瘤因素的相互作用可能导致肌瘤的一再复发。患者盆腔子宫平滑肌瘤，可能源于腹腔镜剔除肌瘤时肌瘤的粉碎播散导致的腹膜播散性平滑肌瘤病，但粉碎术相关的平滑肌瘤风险需要根据开腹手术操作相关的合并症（包括死亡）进行平衡。然而子宫的存在对妇女的心理及生理有特定的作用，不应轻易切除，尤其对于未生育者，腹腔镜子宫肌瘤剔除术保留了子宫、切口小、出血较少、疼痛程度轻、排气时间短、恢复快、住院时间短等优势，现已作为一种常规术式广泛运用于临床。 对于合并肌瘤的生育期妇女来说，在排查了输卵管、排卵等因素导致的不孕可以考虑行子宫肌瘤剔除术，以帮助其受孕。剔