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手术部位感染预防与控制,宁波李惠利医院院感科 袁妍妩,什么是SSI,Surgical Site Infection- 手术部位感染 取代了原先外科伤口感染（Surgical Wound Infection SWI）的名称 SSI 切口感染,SSI是外科医生的“恶梦”,SSI更是患者的“灾难”,安徽宿州眼球事件 【事件回放】 2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。次日上午10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。17日9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。 【深度调查】 1、无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱； 2、手术器械可能存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌； 3、连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染染 4、操作过程中污染； 5、使用的医疗器材被污染 【新闻延伸】 1、取消宿州市立医院二级甲等医院称号并对医院进行重罚。 2、主刀医生被吊销执业证书。 3、宿州市立医院院长被免职。,SSI占医院感染的14-16% SSI是外科患者最常见感染,占38% 1999,美国CDC颁布SSI预防指南 2008,英国卫生部颁布SSI预防指南 2010，中国外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）,SSI分类,浅表切口SSI,深部切口SSI,脏器/腔隙SSI,皮肤,皮下组织,深部软组织,器官/腔隙,表浅切口感染,手术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，至少符合以下条件之一： 表浅切口有脓性分泌物。 从表浅切口组织的液体或组织中培养出病原微生物。 至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红或发热。 医生已经诊断。应该有临床症状和体征支持。,下列情况不属于浅部切口感染 缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和 分泌物）； 会阴侧切或新生儿包皮环切术后的感染； 烧伤部位感染； 感染累及筋膜和肌肉层。,深部切口感染,术后30天（有植入物术后1年）内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一 深部切口流脓； 深部切口自行裂开或由医生有目的地开放切口，且具有以下症状或体征之一：发热（38），局部疼痛或压痛； 直接检查、再次手术或组织病理学或放射学检查发现深部切口脓肿或其它深部切口感染的证据 ； 同时累及浅部及深部切口的感染应报深部切口感染； 通过切口引流的器官/腔隙的感染视为深部切口感染；,器官/腔隙感染,术后30天（有植入物术后1年）内发生与手术有关，感染涉及解剖学结构任何部位（如器官或腔隙），至少符合下列之一： 器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性； 从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出病原微生物； 直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现有脓肿或感染的其它证据； 穿刺口周围感染依据其深度分为皮肤与软组织感染，而不应视为SSI,美国CDC认为，SSI是手术患者最常见的不良事件 2009年开始，美国医疗保险和公共医疗补助机（CMS），将不再支付医院由于可以预防的差错、伤害和感染而导致的住院费用 如清洁切口、深静脉置管等 宁波市初步计划在今年6月将实行72种疾病单病种收费,2010 JACHO患者安全目标,Reduce the risk of health care associated infections 减少医疗机构相关性感染 NPSG.07.05.01: Implement best practices for preventing surgical site infections 实施最佳实践预防手术部位感染,WHO 10大安全手术检查指南,手术小组应确信是针对正确的患者和正确的部位施行手术。 手术小组将使用已知的合适方法，既要让患者处于无痛状态，又要防止麻醉所引起的伤害。 手术小组应知晓并有效地做好准备，应对可能出现威胁生命的气道阻碍或呼吸功能的丧失。 手术小组应知晓并有效地做好准备，应对手术期间可能出现的大量失血。 手术小组应事先了解患者用药史，避免术中诱发药物过敏或药物不良反应。 手术小组应坚持采用已知可行的方法，尽量减少外科手术部位感染的风险。 手术小组应避免无意中遗留任何器械或海绵于手术切口内。 手术小组应妥善保存并准确识别所有取之于患者的手术标本。 手术小组之间应有效沟通和交流与手术安全相关的所有重要信息。 医院和公共卫生系统应建立例行制度和程序，以监测手术的能力、数量和结果。,手术切口的分类,手术切口与SSI 的相关性,SSI的6种干预措施,根据指南 使用预防性抗菌药物,缩短术前住院时间,强制性感染报告： 向公众报告NI率,术前皮肤清洁,维持手术患者的正常体温,血糖控制,预防SSI,核心策略 正确的抗生素使用 正确备皮方式 患者保温 控制血糖 皮肤消毒 非手术部位感染灶的治疗 外科手消毒 人员管理 伤口护理,预防手术部位感染WHO措施（2002）,证实有效的： 手术技巧 清洁的手术环境 手术人员装束 术前住院天数 术前淋浴 抗生素预防 无菌技术 术后伤口监测,外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）等三个技术文件的通知的通知 卫办医政发2010187号（2010年11月29日）,三、外科手术部位感染预防要点 （二）感染预防要点。 1.手术前。 （1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以 外感染治愈后再行手术。 （2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。 （3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，使用避免刀片刮除毛发。 （4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围,术前一天夜及手术当天晨分别用氯已定或洗必泰沐浴,如何做好术前皮肤的准备,备皮剃毛,自19世纪60年代就开始的研究,表明剃毛可增加感染率： 原因：剃毛导致皮肤有肉眼不可见的微小划痕，小的微创裂口可使细菌定植，有营养，长得快。剃毛还有助于细菌聚集。,关于手术部位备皮方法与切口感染率的关系如下 备皮方法 剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛 0.6% 备皮时间 术前24小时前 20% 术前24小时内 7.1% 术前即刻 3.1% 方法/时间 术前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0%,我们这么做,1、皮肤清洁 无禁忌症，术前应嘱咐病人使用抗菌皂沐浴、更衣。不能沐浴或无条件沐浴者，可进行局部擦浴。彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污垢和污染，建议术前一天就开始，使用抗菌皂液清洗（如舒肤佳皂）有条件者通常主张术前2-3天开始用含洗必泰的消毒液沐浴。 沐浴需要责任医生和责任护士的宣教！,2、毛发的评估 除非手术切口部位或周围的毛发术有干扰需去除毛发。如果确需去除毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用剃刀或刀片等刮除，建议使用不损伤皮肤的电动备皮。 四肢、 胸腹的手术毛发不多者，不常规去毛，肛、会阴部门、头颅手术或腋窝影响手术切口的要去毛。 手术日晨去毛,3、谁来做？ 除了头部以外全由医务人员来做皮肤准备。 男病人的私密处由医生来备皮。其他备皮均由护士执行。（此处备皮主要指去除毛发） 外科医生开医嘱备皮要统一：不需去除毛发的四肢与躯干备皮只需开“清洁皮肤”医嘱即可；需去除毛发的部位手术开“清洁皮肤+去除毛发”。,腹腔镜手术肚脐的清洁：用石蜡油润滑肚脐眼，待软化后再用清洁剂彻底洗净污垢。,结论,皮肤准备：彻底清除污染，包括手术部位和周围皮肤. 备皮时间：手术当日进行. 正确脱毛：禁止使用刀片刮除毛发 避免不必要的备皮 确需去除手术部位毛发时 应当使用不损伤皮肤的方法,预防性使用抗菌药物,外科手术部位常见病原菌,手术预防抗菌药物选择,什么情况下需要预防使用抗生素？,清洁手术通常不主张预防性应用抗生素，除非伴有以下情况:异物植入;手术涉及重要器官，一旦感染，后果严重;远处有感染灶;全身情况差(ASA 级);高龄或免疫缺陷患者;估计手术时间长、分离组织广、局部组织血供不良;脾切除术等。 清洁一污染手术中胃癌手术、大肠或末端回肠手术、有肠管血供不良的小肠手术及胆道手术有必要预防性用药。 污染手术需要术前使用抗生素。 污染一感染手术则属于治疗性应用抗生素的范畴。,抗菌药物专项整治要求,腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物； I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。,抗菌药物预防应用的给药时机,手术患者预防性使用抗菌药物的目标为使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的MIC。 术前60 min开始静脉给予抗菌药物（术前0.5-2小时） 四肢手术应在抗菌药物使用后再上止血带 手术时间长于3小时或手术时间长于抗生药物的半衰期或失血量1500ml手术中应对患者追加合理剂量的抗生素 研究显示在麻醉诱导期给予抗菌药物安全、有效 万古霉素、氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物，应在术前2小时给药 注射头孢曲松后，不应马上输注含钙离子的液体,术前抗生素的使用时机与感染率,距划皮时间,抗菌药物预防性使用持续时间,预防性使用抗菌药物时，单剂给药与多剂给药相比效果无明显差异。 手术部位感染预防性用药持续时间是术后24h。,李惠利医院部分手术抗菌药物使用比例,术中保温,低温的不良作用： 切口感染 心肌缺血和心功能紊乱 凝血异常 药效延长或发生改变 死亡率增加 寒战和热不适感 麻醉苏醒延迟,充气式保温,有效性基于对流与辐射 暖空气通过患者皮肤温和弥散传递热量 当在相对较低的温度下手术时，充气温毯传递更多热量,充气保温法是最有效的加温疗法,控制血糖,围手术期血糖控制在8mmol/L 血糖正常的患者，不但SSI风险更低，而且中风，尿路感染，肠梗阻，术后出血及死亡的风险均更低 美国拯救10万生命运动将体温和血糖控制作为干预措施的基础,手术野皮肤的消毒与切口的保护,皮肤消毒,消毒后30分钟，毛囊中的细菌开始繁殖 20% 以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。,2019/11/14,44,SSI感染的过程,细菌污染,种植,细菌负荷增加,感染,手术薄膜,细菌繁殖,皮肤准备,无薄膜/薄膜起边,所有接触伤口周围皮肤的物品,细菌移行条件 血液 刺激 薄膜回缩,异体植入物 关节置换 支架 等,病人危险因素 MRSA/MRSE菌落 糖尿病 肿瘤 免疫力低下 高龄 创伤 肥胖 手术史,植入物 手术,无植入物手术,引起感染的细菌=100/g,引起感染的细菌=1,000,000/g,如何在手术切口周围创造无菌表面?,良好的皮肤消毒 + 使用带有良好的粘性的手术薄膜 无菌技术是降低SSI的重要措施之一,薄膜“卷边”增加感染率,Alexander JW, Aerni S, Plettner JP: Development of a safe and effective one-minute preoperative skin preparation. Arch Surg 120:13571361, 1985.,手术薄膜良好的粘性对预防伤口感染至关重要至关重要 粘性较差的手术薄膜会增加外科伤口的感染 Wesley Alexander, M.D., University of Cincinnati Medical Center, U.S.A.,英国SSI预防指南,手术薄膜 不要常规使用不含碘的普通手术薄膜，因为会增加SSI 如要使用手术薄膜，应使用含碘手术薄膜，除非病人对过敏碘,美国CMS-SCIP防止手术部位感染的最佳策略,适当去除毛发 使用含碘抗菌手术薄膜 预防使用合理的抗生素 维持正常体温 控制血糖,SSI预防 所有患者, 所有流程, 任何时间,金葡菌的筛查和去除 高风险手术患者 植入物手术患者,精湛的手术技巧无菌技术 正确备皮方式,弃用剃刀 正确的抗生素,正确的使用时间,正确的停用 血糖控制 保温 适当输血,Wenzel R.P. N Engl J Med 2010; 362:75 - 77,重视外科手术技巧,轻柔地对待组织 保证有效的止血 尽可能减少失活组织和异物 避免意外探入空腔脏器 在手术部位消灭死腔,避免手术切口的损伤,手术刀划皮，尽量避免电刀切开皮肤； 皮下脂肪尽量一刀到达肌层，避免反复划刀或电刀烧灼； 较多采用压迫止血的方法。,外科医生的理念很关键,外科医生往往更专注于手术技巧和手术难度，而对于SSI的新进展关注很少，传统的教课书把手术器官/腔隙感染看着是“并发症”而未见重视，只讲治疗未讲预防。部分书籍中的消毒、无菌概念及抗菌药物的知识数十年不变，脱离了现实的发展。 外科手术部位感染的预防知识是每一位外科医生都应当掌握的基础知识。 我们相信，随着我们理念的更新，随着我们技术的提高，随着先进管理手段的不断引进，这种“并发症”一定能够控制。,SSI监测及反馈,决定降低SSI的要点: 有效监测 快速反馈手术医生 监督对于规范(指南)的依从性 单一因素干预还是协同作用?,手术室的感控,手术室是医院感染的高危科室，它担负对病人进行手术治疗和急危重病人的抢救工作，其工作质量直接影响手术病人的预后及医疗效果；因此加强手术室的医院感染管理是保障患者生命健康，提高医疗安全的一项重要内容。,手术器械安全因素,手术器械的消毒灭菌质量：是手术室医院感染直接因素 器械使用后清洁消毒不严格，不按程序清洗手术器械，尤其传染病患者残留的体液，血液极易造成医院感染 耐高温物品首选压力蒸汽灭菌，不宜高温物品采用环氧乙烷，过氧化氢等离子低温灭菌。 对医院外来的手术器械应按器械的性能，用途做好清洗消毒灭菌后方可放入手术间内供手术使用,实现集中消毒供应,有消毒供应中心，最好统一归到供应室，让专业的人做专业的事；但现在很多医院都面临着腔镜手术多，器械配备少，周转较慢的现状，那么考虑到实际操作的方便，放在手术室也是可以的，但是必须要按照供应室要求来配置清洗消毒间，关键清洗、消毒灭菌质量要得到保证。,戊二醛熏蒸器能到灭菌效果吗？ 是否还在使用？,内镜灭菌器能达到灭菌水平吗？,低温等离子的问题？,手术灭菌物品的管理,无菌手术包规格大小，包裹层次不规范，灭菌包内的容器未打开，影响手术器械的灭菌效果。 打开包装前要认真检查外包装有无破损，潮湿，污染和灭菌日期，包内外的灭菌化学指示卡和胶带是否合格，防止因物品灭菌不合格致手术切口感染。,加强一次性医疗用品管理,对一次性使用无菌用品对产品的资质，审核，查证，进货，贮存，使用，发放和使用后处理全过程进行监督管理。 一次性物品使用前须核对产品名称，型号，规格，无菌有效期，生产批号等，如不合格，不配套，潮湿，字迹模糊者不可使用，进口产品要有中文标识。 存放环境应干燥，湿度温度要适宜，要求完全符合一次性使用医疗用品治疗标准。,洁净手术室进展,使用超净手术室会增加24的建筑成本和34的使用成本 1999年美国感染控制专业委员会（HICPAC)的SSI预防指南将“在超净手术室内进行骨科置换手术”列为类要求 2003年HICPAC颁布的环境感染控制指南未推荐在超净手术室进行骨科置换手术 最近一项研究显示：层流手术室与普通手术室比较，术后SSI感染率更高（髋关节置换和阑尾切除术） 洁净手术室进展,净化手术室的维护,关注新风口和新风机组,新风口和新风机组,新风口每天一查，保持内部干净； 粗效滤网每2天清洁1次，初效过滤器每1-2个月更换； 中效过滤器每周检查，每3个月更换； 亚高效过滤器每年更换。,很重要！,新风口的配置 第1道新风口的不锈钢防虫防鼠网； 第2道新风口30目涤纶膜，阻挡500m尘埃； 第3道新风口150目涤纶膜，阻挡200m尘埃； 第4道新风口350g初效过滤，阻挡50m尘埃。 第3道每二天可卸下用清水冲洗。 第2道每周清洗一次。 第1道每月清洗一次，就可保障有足够的新风吸入。,高效过滤网更换,高效过滤网应由厂家专业人员更换 更换高效过滤网时注意送风天花的清洁 更换后经过相关监测合格后方可使用 高效过滤网宜每年检测一次，阻力设计初阻力160PA或3年更换,排浊口,排浊口半个月清洁一次 排浊口过滤网1-3个月更换一次,送风天花,定期清洁？ 净化运行状态打扫卫生,监测,内容： 截面风速、换气次数、新风量、静压差、空气细菌浓度、洁净度级别、噪声、照度、温湿度等指标进行综合性能评价 频度： 每年一次，竣工或更换高效过滤器后,经空气传播患者手术,1、制定切实可行的诊疗流程 2、负压手术间进行 3、更换回风过滤器,密封运出 4、用消毒液擦拭回风口内外表面,全室进行彻底清洗消毒 5、重新使用前是否做细菌培养并达到标准？,手术室环境因素,空气污染主要来源: 术中人员在手术间内频繁走动，手术门过多开启。 人员从污染手术间直接进入无菌手术间。 连台手术时未及时清理垃圾，地面未能湿式擦拭，手术间未能待达到净化时间，造成手术间空气污染。 手术开始后在手术间进行物品整理工作，搬动仪器设备，物品抖动致空气中悬浮颗粒增加，致使漂浮物沉降于手术区。,手术室环境因素,带入手术室的物品 病历夹细菌培养总阳性率为90%。 手 机 22部手机进行微生物检测， 菌株检出率为95.5%， HBsAg检出率为13.6%。,手术室人员管理,手术室人员是细菌污染的主要来源之一 手术室进出人员应严格限制 手术室内人员增加5名，微生物数量会增加15倍 某些特殊人群，带菌数量高于常人，在手术室内会增加伤口感染 健康成人走动时，每分钟脱落约5000个带菌皮屑。,问题： 手术器械准备不齐备，多次往返取物；既增加看门次数又相对延长手术时间。 连台手术间隙，串手术间观摩手术。 送手术标本，抄近路。,应对措施,严格限制手术室内人员数，减少非手术人 员进入。当人数8人时，微生物数量明显增多。手术间参观人数不超过2人。 参观者与无菌区域保持相应距离30cm，不可在室内随意走动，固定手术间参观，不得串手术间。,规范进出 着装规范,手术铺巾、敷料,建议使用涤棉、无纺布,手术衣,手术衣通过阻止接触和空气传播途径，预防细菌的传播 骨科手术术后，一半的手术衣外层带菌 术中应避免手套接触手术衣表面 一项研究显示使用棉布组铺巾和手术衣的伤口感染是使用一次性组的2.5倍 1.Blomgren G, Hoborn J, Nystrom B. Reduction of contamination at total hip replacement by special working clothes. J Bone Joint Surg Br 1990;72:985. 2. Whyte W, Bailey PV, Hamblen DL, et al. A bacteriologically occlusive clothing system for use in the operating room. J Bone Joint Surg Br 1983;65:502. 3. Charnley J, Eftekhar N.Related Penetration of gown material by organisms from the surgeons body. Lancet. 1969 Jan 25;1(7587):172-3 4. Moylan J A, Fitzpatrick K T, Davenport K E, Reducing wound infections. Improved gown and drape barrier performance, Arch Surg 1987, 122-152-157,外科手消毒,使用酒精性免洗手消毒液揉搓比传统洗手方法更有效 10分钟传统洗手方法并无科学数据，26分钟达到 同样效果（美国CDC手卫生指南） 美国AORN2009建议使用FDA审批的酒精性手消毒剂 应按照厂商的使用说明，酒精和CHG具有快速，持 久的作用，更值得推荐,口罩,减少术中交谈，正确选择和佩戴外科口罩可以降低细菌空气传播导致的污染 连台手术应更换口罩 外科口罩技术要求