肺癌教学查房.ppt

肺癌教学查房,主查学生：吴凤鸣 冯晗莹 林益校 指导老师：陈苏娟,查房目标： 熟悉肺癌相关知识 熟悉肺癌的围术期护理 掌握肺癌病人出院宣教 查房重点/难点 掌握胸腔闭式引流管的护理,1,PART,病例汇报,基本资料,姓名：解金香 出 生 地：黄岩区 性别：女 民 族：汉族 年龄：65岁 婚 姻：已婚 住院号：50109770 病史陈述者：患者本人 入院诊断: 1. 左上肺肿物：肺癌？炎性肿物？ 2. 腔隙性脑梗塞 3. 外周动脉粥样硬化 4. 高血压病 入院日期：2018-11-06 13:38,简要病史,主诉：体检发现左上肺肿物20余天。 现病史：患者于1年前在当地医院体检时查胸部CT提示“两肺多发肿物”1年来，患者自觉无任何症状，来我院查胸部CT示“两肺多发小结节；两肺散在增殖纤维化病灶”，进一步完善检查，查肺结节三维重建示“左肺上叶混杂磨玻璃结节，首先考虑IAC；右肺下叶胸膜下斑片影，考虑炎症性可能，不除外肿瘤；余两肺多发小结节，考虑良性增殖灶可能大；两肺散在纤维增殖灶。”,日前患者仍无咳嗽、咳痰，无低热、盗汗，无胸痛、心悸,拟手术治疗，今以“左上肺肿物”收住入院。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大便正常，小便清长，体重无明显变化。 有“高血压病“病史3年余，一直予以“非洛地平片 1# qd”控制血压，自诉血压控制平稳。,既往史：无其他异常 月经情况：14 5-7/28 48 月经周期规则，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。月经史，绝经后无异常阴道流血流液。,个人史和家族史：生于并成长于黄岩区，小学文化，农民，本地。22岁结婚，配偶体健，育有1子2女体健，家庭关系和睦。父、母亲已故，死因不详，3兄弟4姐妹体健，否认家族性遗传病、精神病、传染病或类似的病史。,入院时护理评估,一般查体：T 36.8，P 86次分，R 19次分，Bp 12971mmHg 意识清楚，自主体位，慢性病容，体重59.0kg，身高155cm，查体合作。其他系统未见异常。 专科查体：未见明显异常,入 院 后 辅 助 检 查: 2018/11/15 颈动脉血管、左下肢血管、右下肢血管彩色多普勒,成人心超:心脏彩+TDI+左心功能+室壁运动示：两下肢动脉散在小斑块；左、右小腿肌间静脉扩张主动脉瓣轻微反流;左室舒张功能减退;两下肢动脉壁毛,附壁见散在细小强回声斑块左、右小腿肌间静脉扩张，较宽处内径分别约5.1mm、4.2mm。 2018/11/16上腹部扫描增强(CT)：两肺散在增殖纤维化病灶 2018/11/16颅脑血管成像MRA：两侧基底节区、放射冠多发腔隙灶，脑白质变性。 脑血管MRA示脑动脉硬化。附见：两侧上颌窦囊肿，颅颈交界处颈髓稍变细。 2018/11/17甲状腺检查：两侧甲状腺结节大小正常，左右叶厚分别约16mm、13mm，两侧甲状腺多发大小回声不等结，两侧颈部见多枚低回声结节，边界清，有包膜，测得左侧较大者约11*4mm，右侧较大者约7*3mm。,治疗经过,医嘱予二级护理、普食、测血压bid、雾化、止咳、化痰、护胃、降压治疗。,2018.11.14,予行手全麻+局部浸润麻醉下行胸腔镜下行左上肺癌根治切术（左上肺后段切除+淋巴结清扫）+左下肺癌大楔形切除手术 术治疗,2018.11.19,术后医嘱予一级护理、吸氧、心电监护、胸腔闭式引流、胸前管负压吸引、留置导尿，并予止痛、消炎、营养液补液、补钙、护胃、雾化、止咳化痰、降压、隔物灸、助睡眠治疗,术后病理报告：（左肺上叶后段）浸润性腺癌 （左下肺）贴壁生长的腺癌，局灶微浸润 术后诊断：1.左上肺癌 2.左下肺癌 3.两肺多发结节 4.高血压病 5.慢性胃炎 6.腔隙性脑梗塞 7.两侧甲状腺结节 2018/11/20 胸部正位：胸廓两侧对称，气管位置居中。左侧胸腔见引流管留置影，头端位于左上胸腔，左上肺野内见斑片状模糊影。,治疗经过： 现术后第四天，精神好，生命体征平稳，胃纳可，稍感乏力，诉肩背部及切口疼痛，NRS评分2-3分，咳嗽咳痰能配合，咳出少黄痰，无发热，无胸闷等不适，左胸管在位，室内活动可。,2,PART,体格检查,3,PART,肺的相关知识,肺的解剖生理概要,肺： 左肺分为上、下两叶 右肺分为上、中、下三叶 气管： 左主支气管 管径细而长，斜行 右主支气管 管径短而粗，走形较直,肺癌概况,肺癌：多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称之为支气管肺癌。 肺癌分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶 肺癌的类型： 中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门 周围型肺癌：起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分,病因,A,目前认为吸烟是肺癌的最重要的高危因素。,吸烟,B,现已证明职业环境致癌物能增加肺癌的发生率,职业和环境接触,包括大便不通畅或者长期腹泻。,电离辐射,既往肺部慢性感染,F,包括大便不通畅或者长期腹泻。,空气污染，包括汽车尾气，工业废气等。,E,人体内在因素，如免疫状态，代 谢活动。遗传因素等。,C,D,肺癌病理分类,鳞癌,腺癌,小细胞癌,大细胞癌,吸烟关系密切 多中央型 老年男性多 生长慢、转移晚、先淋巴 化疗不敏感 预后稍好,发病率明显上升(最常见) 多周围型 女性多 血行转移及局部浸润早化疗较敏感 预后差,多中心型 老年男性 血行及淋巴转移较早 放、化疗敏感 预后差,周围型多见 老年男性 肿块大 放、化疗较敏感 分化程度低 预后不良,主要临床表现,B,D,1、咳嗽 2、血痰或咯血 3、气短或喘鸣 4、发热 5、体重下降 6、压迫邻近组织、器官、远处转移征象,辅助检查,治疗原则,肺癌的治疗是根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋势，合理地、有计划的应用现有的治疗手段。 1.手术治疗 非小细胞癌早期病人以手术治疗为主，辅以化疗 2.化学治疗 小细胞癌以化疗为主，鳞癌次之，腺癌最差 3.放射治疗 小细胞癌对放疗敏感，鳞癌次之，腺癌最差 4.靶向治疗 针对肿瘤特有的基因异常进行治疗 5.中医中药治疗 辨证论治，亦可减轻放化疗副作用，增强疗效延长生命 6.免疫治疗 特异性和非特异性疗法，抵制肿瘤生长，增强机体对化疗药耐受性,1、术前护理 减轻焦虑，提供心理支持 戒烟、酒，预防感冒。吸烟会刺激肺、气管及支气管， 使气管支气管分泌物增加，妨碍纤毛的清洁功能，使支气管上皮活动减少或丧失活动而致肺部感染。 2、术前指导 训练腹式呼吸； 训练患者床上大小便。,术前护理,体位,（一）、接收病人 安置病人平卧位。 立即给氧，接心电监护仪，必要时吸痰。 检查胸腔引流管及其他管道连接是否正确、通畅。 检查及调整输液的速度。 检查切口的敷料有无渗血、局部有无皮下气肿。 查看病人一般情况,包括神志、意识。皮肤、甲床、黏膜有无紫绀，皮肤弹性及呼吸模式等。,术后护理,（二）、严密观察血压、脉搏、呼吸的改变,每15分钟测1次，病情平稳后，可改为1小时2小时测1次。 （三）、保持胸腔引流管通畅，防止脱落、扭曲。注意观察引流物的量、性质及水柱波动情况。 （四）、雾化吸入,鼓励并协助病人做深呼吸、咳嗽、排痰,以预防肺部并发症。 （五）、麻醉清醒及血压平稳后，改半卧位。鼓励早期下床活动，提高心肺功能的代偿能力。,（六）、拔除胸管后继续观察有无胸、皮下气肿、胸腔积液及切口渗血、渗液、感染等。 （七）、伤口疼痛可适当应用镇静止痛药物。 （八）、鼓励患者做术侧肩关节及手臂的抬举运动。 （九）、卧床期间做好基础护理，禁食期间加强口腔护理。 （十）、指导患者合理饮食。早期为清淡、易消化滴半流质。,抬举锻炼,4,PART,护理问题,与得知癌症、担心手术及预后有关,缺乏疾病及手术相关知识,恐惧、焦虑,知识缺乏,出血、感染、肺炎与肺不张、心律失常,与术后引流管堵塞、滑脱有关,潜在并发症,与麻醉、手术、有效肺组织减少、肺换气功能降低有关,低效型呼吸形态,与手术创口、管道牵拉有关,有引流失效的危险,疼痛,5,PART,护理措施,恐惧、焦虑,1.主动介绍主管医生、护士，建立良好的护患关系。 2.评估患者精神状况、情绪及心理状况;向病人及家属介绍疾病相关知识，麻醉及手术相关知识 3.鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使病人积极配合治疗和护理。 4.鼓励患者表达自身感受,耐心为患者答疑解惑。 5.介绍恢复良好、心理健康的术后病人与其交流并示范。,知识缺乏,1、耐心细致的讲解疾病发生的原因、手术治疗的目的与意义 2、讲解术前准备与术后注意事项,教会其呼吸功能锻炼和有效咳嗽的方法 3、向患者简单描述手术室环境，手术步骤，消除恐惧 4、嘱其术前睡眠充足，注意保暖，预防感冒,低效型呼吸形态,1.评估患者的呼吸形态、深度、节律、频率及呼吸音情况。 2.持续鼻塞2-4L/min给氧，并监测血氧饱和度和血气分析。 3.向患者说明咳嗽咳痰的意义，鼓励患者进行有效咳嗽、深呼吸、腹式呼吸、吹气球等。 4.雾化吸入，每天2次，每次15-20分钟，稀释痰液，遵医嘱予以氨溴索、痰热清等祛痰药物静脉滴注。,呼吸功能锻炼,功能锻炼:练习腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽，可减轻疼痛，促进肺扩张，增加肺通气量。练习吹气球，促进肺复张。进行抬肩、抬臂，手达对侧肩部，举手过头或拉床带活动，可预防术侧肩关节强直，有利血循环，防止血栓形成。 有效排痰:鼓励病人咯痰，雾化吸入后协助病人拍背、咯痰，咳嗽时帮助病人按压固定刀口，减轻刀口疼痛，嘱病人先行深呼吸35次，然后轻咳23次将痰咳至咽部后，再用力将痰咳出。,疼痛,1.向患者了解疼痛的部位、性质、疼痛持续时间，分析患者出现疼痛的因素，及时遵医嘱使用止痛药。 2.动态评估患者精神状况、情绪及心理状况。保持环境安静舒适，耐心听取患者的主诉，给予适当的安慰，减轻患者的心理负担。 3.每天对患者进行疼痛评分。,有引流失效的危险,1.保持引流管引流通畅，每2小时挤压导管1次，防止导管扭曲，受压。 2.导管应妥善固定，并做好标识，防止导管滑脱。 3.术后留置左侧胸导管一根，连接水封瓶。保持水封瓶的密闭性和无菌，更换水封瓶和搬运病人时应夹管，确定连接固定妥善后方可松管，并观察水封瓶内水柱的波动情况以及有无漏气。注意观察水封瓶内引流液的色、质、量。 4.留置尿管一根，保持尿管的通畅，防止扭曲受压。观察尿液的色、质、量。,潜在并发症,1、观察记录引流液的量、色、质，观察水柱的波动，每小时超过100 ml，应考虑有无出血的可能，并及时通知医师。 2、监测血压、尿量的变化。 3、做好管道护理，防止管道牵拉脱出。 4、若发现出血应及时通知医生处理，给予止血药等。,出血,1、遵医嘱术后予抗炎药静脉输液。 2、严格无菌操作，减少院内感染发生。 3、注意口腔卫生，注意保暖，预防感冒。,感染,1、鼓励患者翻身、拍背、有效咳嗽咳痰。 2、若痰液粘稠遵医嘱应用化痰药雾化治疗。 3、监测生命体征，血气分析。,肺炎与肺不张,心律失常,1、术后心电监护，监测心电图变化。 2、遵医嘱酌情应用抗心律失常药物，密切观察心率、心律。 3、严格掌握药物剂量、浓度及用法，观察疗效和副反应，控制输液量和速度。,6,PART,出院宣教,1、了解空气污染及吸烟对肺部健康的危害，自觉戒烟。 2、注意口腔卫生，保持口腔清洁，防止口腔疾病。 3、定期进行胸部X线检查，对久咳不愈，咳血性痰者提高警惕，及早诊治。 4、如出现肩背部疼痛、疲乏、体重减轻、咳嗽加重或咯血等症状，及时来院就医。 5、加强营养，给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，以增强机体抵抗力。,6、尽可能远离呼吸道刺激物，如烟雾、烟尘与空气污染等，保护余肺功能。7、指导病人跟踪化疗，定期随访。 8、提倡健康的生活方式，适当活动和休息。 9、按医嘱定时定量服用药物，并指导检测生命体征,明药物的疗效和不良反应。 10、保持积极、乐观的心态，配合治疗。,知识拓展：胸腔镜肺段切除术,随着高分辨率CT技术的发展及应用，更多的不明性质的肺部孤立性小结节被发现，使得肺癌在早期获得诊断的机会增多。多中心研究报道解剖性肺段切除治疗选择性早期非小细胞肺癌，特别是位置较深的结节、早期肺癌、以及肺功能差的患者，与肺叶切除相比，具有创伤小、切口小、术后疼痛轻、恢复快等优点，有利于保护术后肺功能。,知识拓展：快速康复外科的概念,快速康复外科是一种以麻醉医生、外科医生以及护士等为基础的多学科合作模式。通过围手术期麻醉、手术方式等方面的新技术与术后护理新方法结合，减少或者降