46，XY单纯性腺发育不全的治疗（附2例报告）.doc

46，XY单纯性腺发育不全的治疗（附2例报告）【摘要】目的探讨46，XY单纯性腺发育不全病人的病因、临床表现及治疗方法。方法对2例染色体核型为46，XY单纯性腺发育不全病人的临床资料进行分析。结果2例病人的生长和智力发育均正常，两臂与地平行伸展开两手中指的距离等于身高。原发闭经，青春期有女性第二性征发育，有阴毛、腋毛，乳房发育可。病人均有阴道,行人工周期月经治疗有效。2例行腹腔探查术，术中均可见到发育不良的子宫、发育欠佳的输卵管、条索状性腺组织以及实性包块。手术切除包块及条索状性腺组织，病理诊断均为无性细胞瘤。结论对生殖器官发育不良病人应常规行染色体检查；对46，XY单纯性腺发育不全病人应尽早切除性腺，通过性激素替代治疗提高病人生活质量。【关键词】染色体人性腺发育不全46XY染色体畸变ABSTRACTObjectiveTostudythecauses,clinicalmanifestationsandtherapyofpure46,XYgonadaldisgenesis.MethodsClinicaldataoftwocaseswithpure46,XYgonadaldisgenesiswereanalyzed.ResultsOnexamination:normalgrowthandintelligence,primaryamenorrhea,normalsecondarysexcharacters,normalvagina,normalbreastsandexternalgenitaliawererecorded.Adysplasticuterusandfallopiantubes,streakgonads,andsolidmasswereseenatlaparotomyforthetwopatients.Themassandstreakgonadswereresectedforhistologywiththediagnosisofdisgerminoma.ConclusionChromosomeexaminationshouldbeconductedasaroutineforpatientswithpoorlydevelopedgenitalorgan.Forthosewithpure46,XYgonadaldisgenesis,thesexglandshouldberemovedearly,toimprovetheirqualityoflifebyhormonereplacementtherapy.KEYWORDSChromosomes,human；Gonadaldysgenesis,46,XY；Chromosomeaberration46，XY单纯性腺发育不全属男性假两性畸形，大多数病人以原发性闭经及不孕就诊，而其性腺易发生恶变，应引起临床重视。因本病临床少见，对其可能认识不足，容易延误诊断及治疗。本文对2例该病病人的临床资料进行分析，以期提高该病的诊治水平。1临床资料1.1病例报告例1，29岁，已婚，因原发性闭经，不孕3年，发现子宫肌瘤2年于2007年11月入住我院。病人因无自发月经初潮，9年前服用乙菧酚月经初潮，量少，无痛经。4年前超声检查示幼稚子宫，行人工周期月经治疗可来潮。3年前性激素检查：卵泡刺激素（FSH）23.99U/L,黄体生成素（LH）12.00U/L,雌二醇（E2）20.39ng/L,睾酮（T）0.354g/L,催乳素（PRL）560mU/L。2年前超声检查发现子宫肌瘤。染色体检查:核型为46，XY。病人拒绝手术探查。此次因肌瘤生长迅速而入院手术探查。追问病史，病人17岁时阴毛、腋毛发育，乳房发育稍早。体格检查：身高162cm，体质量65kg，女性外貌，智力正常，两臂与地平行伸展开两手中指的距离（简称指距）等于身高，喉结不明显，乳房发育正常，双侧乳头略小，乳晕浅。妇科检查：阴毛少，大阴唇欠饱满，小阴唇发育一般，阴道通畅，宫颈小，光滑，宫体如孕3个月大，形态不规则。B超检查示：子宫后壁见6.6cm6.0cm低回声结节，外突，其内见钙化灶；双侧卵巢探查不清。泌尿系B超示：右肾窦分离约1.7cm，右输尿管上段扩张约0.6cm（右肾轻度积水）。盆腔CT示：盆腔内不规则软组织包块阴影，与子宫分界不清，其内可见点状钙化影。再次染色体检查：核型为46，XY。例2，21岁，未婚。以原发性闭经于2007年2月入我院就诊。病人述15岁出现阴毛及乳房发育。查体：身高164cm，体质量55kg,完全女性外貌，智力正常，指距大于身高，无喉结，乳房有发育，乳头略小。妇科检查:阴毛稀少，小阴唇发育欠佳，阴道长度约8cm。超声及CT检查未见异位睾丸，子宫存在，未探及卵巢。染色体检查：核型为46，XY。性激素检查：FSH73.00U/L,LH24.00U/L,E25ng/L,T46.05g/L,P0.53g/L，PRL7.82g/L。1.2治疗方法及结果例1行剖腹探查术。术中见：盆腔内实性包块，大小约12cm10cm10cm，外形欠规则，表面不平滑，前方与大网膜粘连包绕，分离后发现为右附件区包块侵犯子宫，双侧输卵管组织大小约7cm1cm1cm，其下方见乳白色条索状物，未探及明显睾丸及卵巢组织。快速活组织病理检查结果为无性细胞瘤。术中行子宫和双附件切除及大网膜切除。术后病理检查结果示右附件无性细胞瘤，并子宫及大网膜转移，左侧条索状组织内见少许卵泡膜细胞；输卵管未见特殊。术后4个月性激素检测：FSH49.29U/L,LH10.88U/L,E218.59ng/L,T0.42g/L,P0.92g/L，PRL4.53g/L。术后给予PEB方案化疗，已化疗5次。病人现一般情况良好。例2行腹腔镜盆腔探查术。术中见：子宫体较小，双侧输卵管存在，左附件区见直径4cm的包块，触及有坚韧外膜；右附件区有2cm1cm质软包块，余未见明显异常。行双侧附件切除。术后病理检查示：右附件无性细胞瘤，伴有耗尽的性母细胞瘤。术后1年性激素检测：FSH29.54U/L,LH96.86U/L,E2<；5ng/L,T0.289g/L,PRL14.03g/L。术后一直用性激素周期疗法，5个月有月经来潮。2讨论XY单纯性腺发育不全属男性假两性畸形，较为少见。染色体核型为46,XY的个体发育为男性需要两个条件:睾丸决定因子促使睾丸形成,然后睾丸分泌苗勒管抑制因子(MIS)和T。MIS抑制输卵管和子宫的发育,而T经5还原酶转化为双氢睾酮(DHT)后促使男性外生殖器发育。胚胎早期的睾丸分泌睾酮和MIS，前者使中肾管发育成男性生殖器，后者使副中肾管退化。在胚胎发育过程中性染色体虽然正常，但由于某种因素导致胚胎早期睾丸停止发育，不分泌睾酮和副中肾管抑制因子时，则中肾管由于缺乏睾酮刺激导致退化，未能向男性发育，而副中肾管未被MIS抑制发育为输卵管、子宫与阴道上段，外生殖器不受雄激素影响发育成女性外阴。其临床表现为女性内外生殖器官，双侧条索状性腺，染色体为46，XY，临床称为XY单纯性腺发育不全。因由SWYER于1955年首次描述，故又称SWYER综合征。目前认为，46,XY单纯性腺发育不全的主要病因是由于SRY(Y基因性决定区)基因的异常或SRY蛋白作用所必需的另一种基因的功能丧失。有研究表明，在男性分化过程中,在有睾丸、睾丸正常分泌T、T能正常发挥作用的3个条件下,中肾管分化为男性内生殖器官。泌尿内生殖窦分化为男性内生殖器的过程也依赖于T及其转化而来的DHT的作用。而在男性青春期发育即维持男性性成熟和第二性征生殖调节过程中，T同样起关键作用。如果睾丸及其功能缺陷,或T和DHT不能发挥正常作用,则不论遗传性别如何,其内生殖器官将缺如或发育不完全,外生殖器官表现为女性1。文献报道，46,XY单纯性腺发育不全病人的生长和智力正常，社会性别为女性。部分病人可能上肢长，指距大于身高；临床表现为原发性闭经，青春期大都无女性第二性征发育，阴毛、腋毛无或稀少，乳房发育不良。内外生殖器发育幼稚，有输卵管、子宫与阴道。用雌-孕激素序贯疗法治疗有月经来潮。本文2例病人社会性别为女性，都有第二性征的发育，只是发育较晚，乳房的发育一般，乳头发育小，外阴发育基本正常，1例结婚病人性生活和谐。2例病人的雌激素水平极低，血清促性腺激素水平升高，术后升高尤为明显，可能与性腺无性细胞瘤的切除有关；T不高，所以2例病人没有明显男性体征。此类病人需与完全性雄激素不敏感综合征和46,XY的172羟化酶缺乏鉴别。XY单纯性腺发育不全病人乳房发育不良,有阴道和子宫,人工周期月经治疗有撤退出血,性腺为条索样组织；完全性雄激素不敏感综合征病人的乳房发育,阴道呈盲端,无子宫形成,人工周期月经治疗无反应,性腺为发育不良的睾丸；而172羟化酶缺乏病人虽亦无乳房发育,阴道呈盲端,人工周期月经治疗无反应,但病人常伴有高血压、低钾血症。这3类病人染色体均为46,XY,外生殖器均表现为女性,但由于病因不同,临床表现有所差别。含Y染色体的性腺发育不全病人性腺发生肿瘤的可能性较大。有资料显示，异常性腺极易发生肿瘤，恶性肿瘤的发生率高达2560，以性母细胞瘤和无性细胞瘤多见，大多发生在儿童期和青春期，可能与条索状性腺的异常组织和腹腔内环境相互促进而诱发，也可能与其基因突变有关2。本文2例病人中1例2年前即发现盆腔包块，因误诊为子宫肌瘤而未引起重视，手术时发现性腺无性细胞瘤属晚期，已侵犯子宫和网膜组织；另1例术前并未发现包块，只为进一步确诊行腹腔镜探查，术中发现一侧附件为无性细胞瘤。所以，目前主张尽早切除双侧性腺以防恶变。SCHELLHAS3复习文献后报道，在性腺发育不良25例病人中，有15例染色体组型46，XY者恶变为无性细胞瘤。有研究表明，病人于青春期后年龄越大，恶变机会越多4。因此，一旦确诊，宜及早切除双侧性腺，即使是条索状性腺亦应切除。目前，对46,XY单纯性腺发育不全的治疗主张采用性激素替代治疗，到达青春期后，应给予周期性雌-孕激素替代治疗以促进女性第二性征的发育或月经来潮，并预防骨质疏松。对其发育不良性腺主张及早手术切除。孙爱军等5行腹腔镜下性腺切除术17例，取得满意效果。腹腔镜可代替剖腹探查行性腺探查、性腺活检、切除有恶变可能的性腺等。另外，已有XY单纯性腺发育不全病人通过供卵和体外胚胎移植（试管婴儿）成功妊娠的报道6。CHEN等7报道1例XY单纯性腺发育不全病人切除双侧性腺后，行雌-孕激素替代治疗，应用供卵及胚胎移植成功获得足月双胞胎。可见，术中预防性切除双侧性腺，保留子宫，术后行周期性雌-孕激素替代疗法，借助先进的辅助生殖技术，此类病人有望获得生育。【参考文献】1郁琦,鹿卿,孙爱军,等.XY单纯性腺发育不全10例分析J.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(9):685-687.2COUTINAS,HAMYA,FONDEVILLAM,etal.Pure46XYgonadaldysgenesisJ.JGyneeolObstetBiolReprod,1996,25(8):792-796.3SCHELLHASHF.Malignantpotentia