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IgA肾病治疗进展 刘丹王彩丽 包头医学院第一附属医院肾内科（包头医学院研究生院），内蒙古包头014010 摘要IgA肾病（IgAnephropathy，IgAN）是一种常见的导致终末期肾脏病的原发性肾小球疾病。在我国IgA肾病占原发肾小球疾病的40%47.2%，而且有研究证明此比例有明显的上升趋势1-2。但是，由于IgA肾病病因不清，发病机制未明，临床、病理表现的多样化及预后的异质性，因而目前尚缺乏统一的治疗方案。该文就当前IgA肾病的治疗进展作一综述。 关键词iga肾病；肾小球肾炎；治疗；综述 R4A1674-074（4）11（b）189-03 IgA肾病是以IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗粒状或团块状弥漫沉积为免疫病理特征的原发性肾小球疾病。多发病于青壮年，男性多于女性，临床表现各异，预后不同，最常见的表现于发作性肉眼血尿和镜下血尿，伴或不伴蛋白尿，部分患者可表现为肾病综合征。目前认为部分IgA肾病患者在出现首发症状后，每年有1.5%的IgA肾病患者进展为终末期肾病3。所以，积极有效的治疗极为重要。但是，现并无特异的治疗方案，总体治疗原则为减少尿蛋白、控制血压、延缓肾功能减退、推迟终末期肾衰竭的发生。 1一般治疗原则 戴瑞4在小儿IgA肾病治疗进展的研究中表明，IgA肾病病因相对来说比较悬殊，有着多样化的病理结构和长短不一的病程，在实际的治疗过程中往往要依据不同的人进行治疗，当前并没有统一的治疗方案，临床治疗主要是对症进行缓解，以及对肾功能进行保护。 1.1合理饮食 IgA肾病患者应给予低盐、低脂、优质低蛋白饮食。而且有报道称无麸质饮食可使多数饮食抗原的IgA水平降低，尿蛋白和血尿显著减少，但不影响自然病程5。 1.2控制感染 IgA肾病肉眼血尿常和上呼吸道感染同时发生，提示感染刺激可诱发IgA肾病。因此，积极治疗和去除感染灶，对减少肉眼血尿反复发作可能有益。 1.3控制血压 高血压可以加速IgA肾病肾功能恶化，因此，控制高血压是IgA肾病长期治疗的基础。贺海东6在肾脏病理分级对少量蛋白尿IgA肾病临床治疗的指导意义研究中表明，IgA肾病临床的治疗主要是对蛋白尿进行减少，进而对血压进行控制，并将肾组织损伤减少，最终实现对肾功能稳定性的维持。杨黄7在IgA肾病患者血压节律和血浆B型钠尿肽变化的临床价值研究中，通过对IgA肾病患者血压节律与水钠负荷的关系进行探讨分析，通过动态血压监测和对血浆B型钠尿肽(BNP)测定，进而对患者的血压昼夜节律情况进行观察，结果表明，IgA肾病血压控制和血压节律的恢复可借助于限钠和临睡加用相应降压药。药物治疗现以血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-convertingenzymeinhibitors，ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（angiotensinreceptorblockers，ARB）为主。其在IgA肾病治疗中的肯定作用已经在IgA肾病的KDIGO指南中被明确指出8-9，其除可以降血压外，还有减少尿蛋白和保护肾功能的作用。 KDIGO指南推荐当24h尿蛋白1g时，使用长效ACEI或ARB治疗；若24h尿蛋白在0.51.0g，建议使用ACEI或者ARB治疗，如果可以耐受，建议ACEI和ARB逐渐加量以控制24h尿蛋白1g。 血压控制目标：24h尿蛋白定量1g，IgA肾病患者血压应控制在130/80mmHg以内；24h尿蛋白定量1g时，血压应控制在125/75mmHg以内。 1.4其他 IgAN患者应避免感冒、劳累，避免使用肾毒性药物。戒烟10、戒酒、参加适量的运动锻炼。 2糖皮质激素的应用 目前，糖皮质激素已广泛应用于肾小球疾病的治疗中。有多项国外研究表明糖皮质激素在减少尿蛋白、阻止终末期肾脏病进展的治疗中大有益处。还有报道称其不仅有抗炎作用，而且能作用于血管活性物质而影响肾小球微血管内的血液流动性，如诱导一氧化氮、前列腺素产生而扩张出球小动脉11。Pozzi等12通过长期随访激素治疗的IgA肾病患者，证明激素对减少尿蛋白，提高肾脏生存率都有很大作用。 但是，糖皮质激素还存在很多不良反应，故应严格把握其使用原则。王海燕等建议表现为肾病综合征的IgA肾病患者，给予46个月糖皮质激素治疗，可以减少尿蛋白，对尿蛋白定量在13.5g的肾功能正常的患者也有使用价值13。 目前，关于糖皮质激素治疗IgA肾病的临床试验样本量都比较少，因此，根据现有的循证医学证据，KDIGO指南推荐对于经过36个月的支持治疗后，24h尿蛋白定量仍1g，且肾小球滤过率50mL/min的患者才建议开始接受糖皮质激素治疗14。 现部分学者认为糖皮质激素联合免疫抑制剂对难治性IgA肾病的疗效较好。贾晓媛15在其文章中提到通过对IgA肾病患者进行雷公藤多甙片与小剂量激素联合治疗，其治疗的总有效率高达70%，并将多靶点效应充分发挥，进而将疗效提高，对不良反应有着一定的减轻作用。 3免疫抑制剂 3.1霉酚酸酯 霉酚酸酯（mycophenolatemofetil，MMF）是一种新型的免疫抑制剂，近几年来一直被关注，但其治疗IgAN的疗效尚不被肯定。TangSC等16的研究认为，MMF可减少尿蛋白并具有肾脏保护作用。傅君等17在霉酚酸酯治疗IgA肾病疗效研究的Meta分析通过对霉酚酸酯治疗IgA肾病的临床疗效进行综合评价，研究结果表明在IgA肾病的治疗过程中，霉酚酸酯治疗效果远远高于非霉酚酸酯的治疗效果，并可以降低IgA肾病患者的蛋白尿。但GershonFrisch和XuG等的研究未显示MMF对IgA肾病有效18。而且我国学者也曾有研究说明MMF只能降低进展型IgAN的蛋白尿，但不能延缓肾小球滤过率的下降。因此，其对IgA肾病患者的疗效还有待进一步验证。 3.2来氟米特 来氟米特（leflunomide）作为一种新型免疫抑制剂，其具有免疫抑制、炎症调节、抗纤维化的作用，有多项研究证明其应用于肾脏病领域，可以减少尿蛋白并且保护肾功能。LiuXW等19研究证明来氟米特用于治疗肾病综合征型IgA肾病安全而有效。李涛等20在来氟米特联合糖皮质激素治疗进展性IgA肾病的研究表明，其不但可以降低尿蛋白，而且不良反应轻，患者耐受性好。但关于来氟米特对IgA肾病疗效安全性现仍需通过长期大样本随访来观察。 3.3环磷酰胺 环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）有研究证明其可用于治疗严重的IgA肾病，特别是肾活检病理有较多新月体形成和硬化者21。但基于CTX的不良反应大，一般不作为常规治疗应用。 3.4雷公藤多苷 雷公藤多苷作为中药类免疫抑制剂，近年来逐渐开始应用于肾脏病治疗领域。项琼等22研究证明雷公藤多苷片联合替米沙坦治疗IgA肾病能明显降低尿蛋白水平，而且治疗中未见明显不良反应。在雷公藤多苷联合小剂量激素治疗IgA肾病伴肾功能减退的研究中，得出结论为，其不但可以减少尿蛋白，而且一定程度上可以延缓肾功能恶化，而且不良反应小23。但是其远期疗效及安全性仍需通过长期随访来观察。 3.5其他 还用环孢素、硫唑嘌呤、咪唑立宾及曲尼司特等药物很可能对IgAN有效，有待进一步研究。 就目前研究而言，我们没有足够的证据可以证明免疫抑制剂或细胞毒药物在IgA肾病的治疗中的疗效。所以，除新月体肾炎外，KDIGO指南不推荐使用环磷酰胺等药物治疗。 4扁桃体切除 对于扁桃体切除的研究，大部分认为切除后可减少血尿、蛋白尿，但也有研究证明扁桃体切除对肾功能进展无保护作用。徐文莲24等通过对IgA肾病患者扁桃体切除前后患者的血、尿IL-2、IL-6的水平进行检测，并对其变化规律进行探讨过程总结发现，患者扁桃体切除其影响的意义相对来说并不是特别的大。因此，此项治疗措施仍需前瞻性研究证实。 5鱼油 宋锴25等在鱼油治疗IgA肾病的Meta分析中通过对Meta分析的方法加以采用，并对鱼油治疗IgA肾病的疗效进行综合性的评价，研究结果表明，对IgA肾病患者进行鱼油治疗，可以将IgA肾病患者的蛋白尿降低，但是就其实质性而言，难以从根本上对IgA肾病患者肾功能的稳定给予维持。鱼油曾经被推荐用于高危的进展型IgA肾病和慢性进展的肾功能不全患者，但并没有进一步的临床研究支持其作用，所以其疗效还有待进一步的论证和观察。 6其他治疗 除上述治疗方法外，仍可见关于抗凝、抗血小板治疗，肾脏替代治疗，血浆置换，丙种球蛋白冲击，他汀类药物等。而且近年来中西医结合治疗也取得了一定的效果。刘琨26等在来氟米特联合中药治疗慢性进展性IgA肾病的临床研究中表明，经过6个多月的治疗，总有效率中药组80%，西药组71%，中西医结合组93%。 7结语 综上所述，目前IgA肾病尚无统一的治疗方案，ACEI/ARB和糖皮质激素是目前较为公认的有效的治疗药物，免疫抑制剂及其他治疗方案仍需进一步验证。综合各治疗方法的优缺点，现多采用联合治疗为主打。但是为了提供更有利的治疗方案，我们仍需要通过大样本、随机、多中心的研究来完善。 参考文献 1DonadioJV,GrandeJP.IgAnephropathyJ.NEngIJMed,xx（347）:738-748. 2刘刚，马序竹，邹万忠，等.肾活检患者肾脏病构成十年对比分析J.临床内科杂志，xx（12）：834-838. 3李占亭，杨洁，孙脊峰，等.IgA肾病的治疗进展J.第四军医大学学报，xx,28（10）：952-953. 4戴瑞,胡波.小儿IgA肾病治疗进展J.国际儿科学杂志，xx,37(2):177-178,202. 5韩琳.浅谈IgA肾病的治疗J.求医问药，xx,10(5):9. 6贺海东,胡屏，陈霞，等.肾脏病理分级对少量蛋白尿IgA肾病临床治疗的指导意义J.中华肾脏病杂志,xx,28(11):900-901. 7杨黄.IgA肾病患者血压节律和血浆B型钠尿肽变化的临床价值J.东南国防医药,xx,15(4):349-351. 8LiPKT,LeungCB,ChowKM,etal.HongKongstudyusingValsartaninIgAN(HKVIN)-Adouble-blindrandomizedplacebo-con-trolledstudyJ.AmJKidneyDis,xx,47(5):751-760. 9CoppoR,PeruzziL,AmoreA,etal.IgACE:aplacebo-eontrolled,rand-omizedtrialofangiotensin-convertingenzymeinhibitorsinchildr-enandyoungpeoplewithIgANandmoderateproteinuriaJ.JAmSocNephrol,xx,18(6):1880-1888. 10YamamotoR,NagasawaY,ShojiT,etal.Cigarettesmokingandprog-ressionofIgAnephropathyJ.AmJKidneyDis,xx,56(2):313-324. 11潘明明，苗华，朱竹先，等.麦考酚吗乙酯联合肾上腺皮质激素治疗IgA肾病的疗效观察J.新医学，xx,39（4）：227-229. 12PozziC,AndrulliS,DelVL,etal.CorticosteroideffectivenessinIgAnephropathy:long-termresultsofarandomized.controlledtrialJ.JAmSocNephrol,xx,15(1):157-163. 13苏值勇.IgA肾病治疗进展J.中外医学研究，xx,9（7）：122-123. 14KDIGOKGWG.KDIGOClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritisJ.KidIntSuppl,xx，2(2):259-274. 15贾晓媛,王伟铭.IgA肾病的治疗进展J.上海交通大学学报：医学版,xx,32(3):361-365. 16TangSC,TangAW,WongSS,etal.Long-termStudyofmycophenola-temofetiltreatmentinIgAnephropathyJ.KidneyInt,xx,77(6):543-549. 17傅君,杨莉娅，陈俊峰，等.霉酚酸酯治疗IgA肾病疗效研究的Meta分析J.东南大学学报：医学版,xx,30(6):849-854. 18邢妃中，王刚.IgA肾病的治疗进展J.中国当代医药，xx,18（19）：14-16. 19LiuXW,Linm,XuGs,etal.Comparisonofthetherapeuticeffectsofleflunomideandmycophenolatemofetilinthetreatmentofimmun-oglobulinAnephropathymanifestingwithnephriticsyndromeJ.IntJClinpharmacolTher,xx,48(8):509-513. 20李涛,冯爱桥，刘一卓，等.来氟米特联合糖皮质激素治疗进展性IgA肾病的研究J.现代中西医结合杂志,xx,20(1):13-15. 21PozziC,AndrulliS,PaniA,etal.AdditionofAzathioprinetoCorti-costeroidsDoesNotBenefitPatientswithIgANephropathyJ.JAmSocNephrol,xx,21(10):1783-1790. 22项琼，宋恩峰，刘红燕.雷公藤多苷片