2016年中医专业考研--中医内科咳嗽.doc

咳嗽定义：咳嗽是肺系疾病的主要证侯之一.咳嗽是由六淫外邪袭肺或脏腑功能失调,肺气不清,失于宣降所成,临床以咳嗽、咯痰为主要表现。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般难以截然分开，故以咳嗽并称。历史沿革 一、内经有“肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳”（以脏腑命名）。二、华佗将咳嗽分为“冷嗽、气嗽、鱢嗽、饮嗽、邪嗽”（病因命名）。三、隋巢元方诸病源候论咳嗽候有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳等（脏腑病位与病因病机混合命名）。四、宋陈无择三因极一病证方论将咳嗽分为内因、外因、不内外因所致三类。（病因命名）五、明清时期对咳嗽分类更加详细，如清沈金鳌归纳咳嗽病候为十六种，张璐张氏医通辨咳嗽、痰饮证候达数十种。明李梃医学入门首先出现外感、内伤分类。六、张介宾景岳全书“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。明确地将咳嗽分为外感、内伤两大类，因切合临床应用，延用至今。病因病机 外感：六淫外邪犯肺，肺气不宣：外感六淫，从口鼻或皮毛而入，使肺气被束，肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽。 内伤：1.肝火犯肺：情志过激肝失条达气郁化火气火循经上逆犯肺肺气上逆咳嗽 2.脾虚生痰： 饮食不当薰灼肺胃 痰浊内生上干于肺肺气上逆咳嗽 过食肥厚辛辣脾失健运 3.肺虚咳嗽：肺多种疾病迁延不愈肺脏虚弱阴伤气耗肺主气功能失常肃降无权肺气上逆咳嗽总之，外感咳嗽病机关键为肺气不宣，病性属邪实；内伤咳嗽总由脏腑功能失调，病性邪实正虚。内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与“火”， 痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可郁而化热，火能灼津成痰。咳嗽病位主要在肺，与脾、肾、肝密切相关。鉴别诊断外感咳嗽与内伤咳嗽鉴别：鉴别点外感咳嗽内伤咳嗽病因六淫外邪（风寒居多）他脏及肺（肝郁犯肺、饮食熏蒸肺胃、脾失健运，上干于肺、）肺脏自病(久病肺脏虚弱，阴伤气耗，主气功能失调，肃降无权，肺气上逆)新久新病久病起病急反复病程短长伴随症肺卫表证它脏形证病机六淫犯肺，肺失宣降，肺气上逆脏腑功能失调，肺失宣肃，肺气上逆病性邪实邪实正虚转化化热、化燥、蒸液成痰邪实正虚治则祛邪利肺扶正补虚，标本兼顾辨证要点：1 辨外感、内伤，分新久、虚实。2辨咳嗽的时间、节律、性质、声音、伴随症状及加重的有关因素。 咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳，多为外感风寒或风热引起。 若咳声高亢，病势急而病程短者，或伴咽痛，为外寒内热即寒包火，或风热引发。 咳声粗亢浑浊嘶哑多为风热或痰热伤津。 早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。 午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚。 夜卧咳嗽加剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。 病势缓而病程长者为阴虚或气虚。 咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实。 3辨痰的色、质、量、味 咳而少痰或无痰者多属燥热、阴虚。痰多者常属痰湿、痰热、虚寒。 痰白而稀薄者属风、属寒。 痰黄而稠者属热。 痰白而粘者属阴虚，属燥。 痰白清稀透明呈泡沫样者属气虚，属寒。 痰粉红呈泡沫样者属阳虚血瘀络伤。 咯吐铁锈色痰或痰中带血或血痰，多为肺热或阴虚络伤。 咯吐脓血腥臭痰，则为热壅血瘀之肺痈。 痰有热腥味或腥臭气为痰热。 痰味甜者属痰湿。 痰味咸者属肾虚。治疗原则：1外感新病属于邪实，应祛邪利肺。 2内伤久病多属邪实正虚，治应祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。分型论治1风寒袭肺 主症：咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白。 兼症：鼻塞、流清涕，头痛，四肢酸楚，恶寒发热，无汗等表证。 舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 主方：三拗汤合止嗽散 加减：咳甚加矮地茶、金沸草。 咽痒加牛蒡子、蝉蜕。 鼻塞声重加辛夷、苍耳子。 挟痰湿，咳而痰粘，胸闷苔腻，加半夏、厚朴、茯苓。 表寒未解，里有郁热，咳嗽音嘎，气急似喘，痰粘稠，口渴 心烦，或有身热加生石膏、桑白皮、黄芩。2风热犯肺 主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或 稠黄，咳时汗出。 兼症：鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证。 舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 主方：桑菊饮 加减：咳甚加前胡、枇杷叶、浙贝母。 肺热内盛加黄芩、知母。 咽痛、声嘎加射干、山豆根。 风热伤络，见鼻衄或痰中带血丝者，加白茅根、生地。 夏令挟暑加六一散、鲜荷叶。3风燥伤肺 主症：喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘 连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干。 兼症：初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证。 舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。 治法：疏风清肺，润燥止咳。 主方：桑杏汤 加减：若津伤较甚加麦冬、玉竹。 热重酌加生石膏、知母。 痰中夹血加生地、白茅根。4凉燥伤肺 主症：干咳少痰或无痰，咽干鼻燥。 兼症：恶寒发热，头痛无汗。 舌脉：舌苔薄白而干。 治法：疏风清肺，温润止咳。 主方：杏苏散加减 加减：恶寒甚、无汗加荆芥、防风。5痰湿蕴肺 主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤以晨起咳甚，痰多， 痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，痰出则憋减咳缓。 兼症：体倦，脘痞，食少，腹胀，大便时溏。 舌脉：舌苔白腻，脉濡滑。 治法：燥湿化痰，理气止咳。 主方用药：二陈汤合三子养亲汤 加减：若寒痰较重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、细辛。 脾虚加党参、白术。 症情平稳后可服六君子汤加减。6痰热郁肺 主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽， 或有热腥味，或吐血痰。 兼症：胸胁胀满，咳时引痛，面赤或有身热，口干而粘，欲饮水。 舌脉：舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。 治法：清热肃肺，豁痰止咳。 主方用药：清金化痰汤 加减：若痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、 象贝母、冬瓜仁等。 胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大黄。 痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、花粉。7肝火犯肺 主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难 出，量少质粘，或如絮条。 兼症：胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减。 舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。 治法：清肝泻肺，化痰止咳。 主方用药：黛蛤散合黄芩泻白散 加减：火旺者加山栀、丹皮。 胸闷气逆加葶苈子、瓜萎。 胸痛加郁金、丝瓜络。 痰粘难咯加海浮石、贝母、冬瓜仁。 火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，加北沙参，百合，麦 冬，诃子。8肺阴亏耗 主症：干咳，咳声短促，或痰中带有血丝。 兼症：低热，午后颧红，盗汗，口干。 舌脉：舌质红，少苔，脉细数。 治法：滋阴润肺，化痰止咳。 主方用药：沙参麦冬汤 加减：久热久咳，肺中燥热较甚，加地骨皮。 咳剧加川贝母、甜杏仁、百部。 咳而气促，加五味子、诃子。 低热加功劳叶、银柴胡、地骨皮、青蒿。 盗汗加糯稻根、浮小麦。 咯吐黄痰，加海蛤粉、知母、黄芩。 痰中带血加丹皮、山栀、藕节。预防与转归：1 预防：注意气候变化，防寒饱暖，避免受凉。 饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，戒烟酒。 适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病力。 内伤咳嗽在缓解期，应坚守“缓则治其本”的原则，补虚固本以图根治。2 转归:(1) 外感咳嗽一