中医住院医师规范化培训中医全科规培技能考试评分标准.pdf

1住培考试评分住培考试评分病案分析评分细则病案分析评分细则考核病种项目标准分值得分1、主诉描述规范，可导致第一诊断12、围绕主诉记录疾病的发生、发展、变化及诊治经过23、入院时主要症状及具有鉴别意义的阴性症状1病史采集4、既往史及个人史描述15、过敏史及家族史描述16、如为女性记录月经史及婚育史描述1舌脉描述规范正确1相关体检1、四大生命体征12、全身体格检查书写全面，侧重阳性及具有鉴别诊断意义的阴性体征13、专科检查描述规范1辅助检查1、检查项目齐全、有针对性11、中医辨证分析合理2诊断2、中医鉴别诊断1鉴别诊断3、西医诊断依据或诊断分析14、西医鉴别诊断15、诊断正确2治疗1、中医辩证选方合理22、西医治疗原则正确13、临床宣教全面1医患沟通交代与疾病相关注意点、随诊1医师签字有医师签字1临床答辩3题75总分1002骨穿评分标准骨穿评分标准操作要点操作技术标准分值评分准备1.叙述骨穿的禁忌症（血友病为禁忌症）（5分）202.医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项，签署知情同意书（5分）3.规范洗手，戴口包，帽子（2分）4.准备用物：骨穿包、无菌手套、麻醉药物、消毒用品、玻片和推片（10块）（3分）5.穿刺体位：患者取侧卧或平卧位（5分）操作流程1.暴露、确认并标记穿刺部位（通常在髂前上棘或髂后上棘）（10分）802.穿刺部位消毒：范围不小于15cm（消毒二遍以上，自内向外，螺旋消毒）（5分）3.检查腹穿包灭菌标识及有效期，打开穿刺包外层（5分）4.戴无菌手套，打开穿刺包内层，检查穿刺针（针套、针芯配套、针座与针梗焊接牢固、无裂隙，针梗直、针尖无钩），铺无菌孔巾（5分）5.局部麻醉：核对麻醉药，消毒利多卡因瓶，抽取局麻药，注射皮丘，逐层浸润推药，注意回抽，至骨膜处多点注射（5分）6.穿刺抽取骨髓操作：刺入皮肤和皮下组织，确认刺入骨髓腔，连接注射器，抽取骨髓0.10.3ml，去除注射器，合上针芯（15分7.将骨髓置于玻片上，推骨髓片（助手做骨髓推片），必要时再次抽取骨髓12ml送细菌培养；注意观察病人反应及处理，（15分）7.穿刺结束，拔出穿刺针，局部按压3分钟无菌纱布覆盖，胶布横向固定（10分）8.操作完毕并帮助患者整理衣物，交待注意事项（5分）9操作结束后物品的处理（分类处理）（5分）合计1003腹腔穿刺评分标准腹腔穿刺评分标准操作要点操作技术标准分值评分准备1.叙述腹腔穿刺的适应证或禁忌证（5分）202.医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项，签署知情同意书（5分）3.规范洗手，戴口包，帽子（2分）4.备齐用物：腹腔穿刺包、无菌手套、麻醉药物、消毒用品、玻片和推片（10块）（3分）5.穿刺体位：患者取平卧位（5分）操作流程1.暴露、确认并标记穿刺部位（10分）802.消毒穿刺部位：范围不小于15cm（消毒二遍以上，自内向外，螺旋消毒）（5分）3.检查腹穿包灭菌标识及有效期，打开穿刺包外层（5分）4.戴无菌手套，打开穿刺包内层，查穿刺针是否通畅，铺无菌孔巾（5分）6.局部麻醉：核对麻醉药，消毒利多卡因瓶，抽取局麻药，注射皮丘，（5分）7.穿刺抽取腹腔液：夹闭针尾胶管，穿刺抽液操作穿刺进针时先斜后直（25分）8.抽液结束时，拔出穿刺针，消毒穿刺点，按压穿刺点3分钟（10分）9.无菌纱布覆盖，胶布横向固定（5分）10.操作完毕后助手帮助患者整理衣物，交待注意事项（5分）11.操作结束后物品的处理（分类处理）（5分）合计1004腹腔穿刺术腹腔穿刺术摘自人民军医出版社临床技术操作规范-重症医学分册【适应症】1、诊断性穿刺，为明确腹腔内积液及其性状。2、抽取腹腔积液进行相关检测（常规、生化、微生物学及病理检查），协助诊断。3、腹水引流；鉴于大量腹腔积液导致腹压增高及严重胸闷憋气，或大量炎性腹腔积液渗出（如重症胰腺炎）时，引流腹腔液体以缓解症状。4、腹腔内注射药物。5、腹腔积液浓缩回输术。【禁忌症】无绝对禁忌症，以下情况慎用，必要时可在超声引导下穿刺。1、有严重肠胀气。2、妊娠，或疑有卵巢囊肿。3、既往手术或腹腔内炎症导致广泛粘连者。4、肝昏迷先兆者。5、明显出血倾向，血小板计数50109L者。5胸腔穿刺评分标准胸腔穿刺评分标准操作操作技术标准分值评分准备1.叙述胸腔穿刺适应症及禁忌证（5分）202.医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项，签署知情同意书（5分）3.规范洗手，戴口包，帽子（2分）4.准备用物：消毒棉签、碘伏、2%利多卡因1支、胸腔穿刺包1个（内附胸腔穿刺针、无菌洞巾、止血钳）、胶布、无菌洞巾、无菌敷料、50ml注射器1个、5ml注射器1个、椅子等。需要化验及培养者准备试管及无菌试管（3分）5.穿刺体位：病人取坐位，面向椅背，两手前臂放在椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者可取半坐卧位患侧前臂置于枕部（5分）操作流程1.穿刺点定位：1）.胸部叩诊实音最明显的部位。2）.多量积液通常穿刺点在肩胛线或腋后线第7-8肋间3）.对于局限性包裹性积液可根据B超确定穿刺点。除非紧急情况，一般均需超声定位。4）.气胸抽气减压：患侧锁骨中线2-3肋间或腋前线4-5肋间。（10分）802.消毒穿刺部位：范围不小于15cm（消毒二遍以上，自内向外，螺旋消毒（5分）3.检查胸穿包灭菌标识及有效期，打开穿刺包外层（5分）4.戴无菌手套，打开穿刺包内层，查穿刺针是否通畅，铺无菌孔巾（5分）5.局部麻醉，应在肋骨上缘作穿刺点，自皮肤到胸膜壁层边进针边注药，注意回抽有无气液抽出。（5分）6.进针部位沿下一肋骨上缘以免损伤肋间血管、神经。进针速度要慢，在操作过程中助手用止血钳协助固定穿刺针。应避免在第9肋间隙以下穿刺。固定穿刺针，接上注射器，松开止血钳，抽出积液，当抽满注射器时，由助手以钳子夹闭橡皮管，以防空气进入胸腔。取下注射器排空胸液，再将注射器接回橡皮管，放开钳子重新吸液，如此反复（15分）7诊断性抽液50-100ml即可。减压抽液首次抽液不应超过600ml，以后每次不超过1000ml。如为脓胸每次尽量抽尽。诊断性穿刺抽液时需留取标本进行胸水常规、生化、图片镜检、细菌培养、药敏试验及脱落细胞等检查（10分）8）抽液结束，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻后用胶布固定（5分）9.术中密切观察病人，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫状痰等现象时，应立即停止操作并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他相应处理（10分）10.操作完毕后助手帮助患者整理衣物，嘱病人静卧休息（5分）11.操作结束后物品的处理（处理规范）（5分）合计1006腰椎穿刺评分标准腰椎穿刺评分标准操作要点操作技术标准分值评分准备1.叙述腰椎穿刺适应证、禁忌证，（5分）202.医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项，签署知情同意书（5分）3.规范洗手，戴口包，帽子（2分）4.用物准备：腰椎穿刺包、麻醉药物、消毒用品、试管等（3分）5.穿刺体位：侧卧位，低头屈膝（5分）操作流程1.穿刺部位：髂后上棘连线与脊柱相交处，相当于第3-4腰椎棘突间隙，也可在上一腰椎间隙（第2-3）进行，并作好标记（10分）802.消毒穿刺部位：范围不小于15cm（消毒二遍以上，自内向外，螺旋消毒）（5分）3.检查腰穿包灭菌标识及有效期，打开穿刺包外层（5分）4.戴无菌手套，打开穿刺包内层，查穿刺针是否通畅，铺无菌孔巾（5分）5.局部麻醉：核对麻醉药，消毒利多卡因瓶，抽取局麻药，注射皮丘，（5分）6.术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针垂直背部方向，针尖稍向头部缓慢刺入（成人深度约4-6cm，儿童约2-4cm），当阻力消失有落空感时，将针芯抽出见脑脊液流出，为穿刺成功（20分）7.需测压者接上测压器（正常40-50滴分，压力7-18cmH2O），测压前伸展头颈，下肢缓慢伸直测压，测压后移去测压器，用试管接取脑脊液24ml，标本送检（15分）8.术毕将针芯插入，快速拔出穿刺针，局部覆盖纱布，胶布固定（5分）9.操作结束后物品的处理（分类处理）（5分）10.嘱患者去枕平卧6小时（5分）合计1007徒手心肺复苏术（成人）评分标准徒手心肺复苏术（成人）评分标准操作要点操作技术标准分值评分评估环境观察周围环境，确定安全（3分）3评估患者判断患者意识（5分）10判断患者呼吸及颈动脉搏动（5分）呼救立即呼救，求助他人帮助2摆放体位（口述+摆放）患者头、劲、躯干无扭曲，双上肢放置身体两侧去枕仰卧于硬板床上或地上，软床背部垫木板（5分）10医生姿势正确，松开患者衣领和腰带（5分）胸外心脏按压（5个循环）按压部位：胸骨中、下13交界处（5分）26手法：以手掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用身体重量垂直下压。下压深度至少5厘米（6分）。按压时间：放松时间=1：1（5分）按压频率：每分钟至少100次（5分）胸外按压：人工呼吸30：2（2分钟左右）（5分）开放气道开放气道，仰头抬颌（5分），10法清除口鼻腔分泌物，取下活动性假牙（口述）（5分）人工呼吸口对口人工呼吸（5分）13判断人工呼吸是否有效（3分）（口述）如此反复进行，直至病人自主呼吸、心跳恢复或医生诊断临床死亡停止按压（5分）整理用物整理用物、床单元（2分）6注意事项（口述）（4分）评价心肺复苏的有效指征（口述）（10分）10时间2分30秒10合计1008胸外心脏非同步直流电除颤术胸外心脏非同步直流电除颤术(成人成人)评分标准评分标准操作项目操作技术标准分值评分准备相关物品(导电胶、毛巾)摆放有序2.5迅速熟悉，检查除颤仪后报“设备完好”，开机（1.5分）6电量充足（1.5分）连线正常(1.5分)电极板完好（1.5分）。安放心电电极板监护位置（3分）6报告心律情况“室颤需紧急除颤”（3分）。迅速擦干患者胸部皮肤。6操作要求打开导电胶盖（1分）5.5在电极板上涂以适量导电胶混匀（4.5分）。电极板位置安放正确（左、右电极板各3分）。6电极板与皮肤紧密接触，不得歪斜（左、右电极板各3分）。6除颤能量选择正确，单向波除颤能量360J；双相波形200J6充电（3分）、“请旁人离开”（3