2016冠心病疑难为重护理查房.doc

疑难危重病人查房记录时间：2017年01月12日 地点：四楼会议室 科室：终合病房查房内容：冠心病 主持;* 报告人：*参加人员；一、 病例分析床号：加05床 姓名：* 性别：男 年龄：75岁 住院号102978中医诊断：胸痹心痛西医诊断为1、冠心病并心功能不全 2、心房颤动 3、前列腺增生 4、慢性支气管炎现病史：患者三月余前无明显诱因的出现乏力、纳差感，有活动后气喘症状，间断性发作，无恶心、欲吐，无发热，无腹痛，无呼吸困难，曾在医院住院诊断有“冠心病并心功能不全、心房纤颤”，经治疗后缓解，现上述症状再发加重，在家未予处理，今来我院就诊，检查后门诊以“冠心病”收入院。起病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便如常。既往史：既往有心脏病病史5年，曾在荆门一医住院治疗，一直口服地高辛，拜阿司匹林等药物，有慢支病史10余年，前列腺增生病史8年，多处泌尿系感染病史，10年前曾行胆囊切除手术，右眼失明多年，否认结核病史，否认药物、食物过敏史。二、体格检查： 患者: T36.5 P108次/分 R21次/分 BP115/59mmHg，神清，两肺未闻及干湿啰音。心率72次/分，房颤心律。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及,右上腹可见一约7cm陈旧性手术瘢痕，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。三、病情介绍 患者于2016年12月28日09时步行入住我科。入院后给予二级护理，低盐低脂饮食，监测血压一天一次，扩管（参麦针）护肝（还原谷胱甘肽）平喘（多索茶碱）等对症支持治疗。灸法治疗，取穴：大陵、内关、足三里、至阳、膻中等，用艾条温和灸，在上述穴位各灸510分钟，内关、大陵、膻中、至阳穴灸至以局部皮肤潮红灼热为度，每日灸1次，1周后改为隔日灸1次。穴位贴敷治疗每日一次；耳穴埋豆（取耳穴心、冠状动脉后(位于三角窝内侧和耳轮脚末端)、小肠、前列腺后穴，取王不留行籽置于菱形胶布上，贴一侧耳穴上述各穴，嘱病人每日按压4次，每次每穴按压40次，5天交换1次，10天为1疗程等）四、病因病机 患者因“乏力、纳差三月余”入院，现上述症状再发加重，伴有有活动后气喘症状，间断性发作，舌红少苔，脉弱而细数 。四诊合参，属祖国医学“冠心病”范畴。中医辨病为：“胸痹心痛证”。患者在活动后气喘症状，间断性发作，伴有出现乏力、纳差感。均为心脾肾亏损，气血阴阳不足之象。综观胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕，失眠多梦。舌红少苔，脉弱而细数，证属气阴两虚证。五.治疗原则1.给予活血化瘀、改善心肌供血治疗 2.控制饮食3.戒烟戒酒4.保持适当的体育锻炼活动，增强体质。 4.预防并发症 六、护理问题 1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关3.焦虑：与患者对疾病的相关知识缺乏有关4.有便秘的危险: 与进食少、活动少、不喜欢床上排便有关5.有跌倒的危险：与患者病情反复发作不定时有关6.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克七、中医护理措施及临证护理1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。 鼓励患者家属陪护，多与病人聊天以分散病人注意力。 调摄精神,指导患者采用有效情志转移方法,如深呼吸、听音乐等。 加强观察，评估疼痛的性质，确定引起疼痛的原因。 遵医嘱使用止疼药物，并观察药物的疗效及不良反应。 遵医嘱给以中医护理特色治疗:穴位贴敷、耳穴埋豆、艾灸、拔罐等治疗。 2. 活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。 急性期卧床休息，取舒适体位，减少氧耗。病情稳定期，鼓励适量锻炼，活动量以不诱发疼痛为宜。持续予以输氧，以改善缺氧情况。根据病人情况，鼓励床上活动。 遵医嘱给以中医护理特色治疗:穴位按摩、艾灸、低频脉冲电治疗。3. 焦虑：与患者对疾病的相关知识缺乏有关。向患者介绍疾病的相关知识和危险因素。指导消除焦虑的方法，多与他人聊天。密切观察患者的情绪反应，给予心理疏导。治疗过程中，耐心解释，认真操作。加强与患者沟通，告知疾病的转归过程，使其树立战胜疾病的信心。4. 有便秘的危险: 与进食少、活动少、不喜欢床上排便有关。多饮水及腹部环形按摩增强脾胃的运化功能保持大便通畅。遵医嘱给予口服中药汤剂调理治疗便秘。遵医嘱给以中医护理特色治疗:穴位按摩、耳穴埋豆等5. 有跌倒的危险：与患者病情反复发作不定时有关。指示患者使用呼叫器，有事及时通知护理人员。责任护士经常巡视病房，观察病人动态情况。穿合适的衣裤，防滑鞋，保持地面干洁。八、健康指导1. 生活规律健康饮食：多吃谷类水果、蔬菜、家禽、鱼。少吃猪肉、牛肉、油炸食物、蛋黄(一周三个)控制体重：肥胖引起心脏负担加重，是冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、中风等多种疾病的危险因素。体重指数(BMI)=体重(公斤)/身高(米)2理想BMI：18.522.9 (kg/m2)减轻精神压力：精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高。持续的压力对健康带来损害，缓解压力的办法：拟定一天的计划，适应环境，保持乐观的心态，每天坚持适量运动、休息和娱乐。适量运动：目标：每周3-5次， 每次30分钟运动种类：有氧运动、伸展运动、增强肌肉的运动 有氧体力活动：运动时体内代谢有充足的氧供应 如散步、游泳、慢跑、体操等运动过程：5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复运动强度：安全最高心率 170-年龄 戒烟戒酒。2.心理指导保持良好心态，因精神紧张、情绪激动、焦虑不安等不良心理状态，可使体内儿茶酚胺释放增多，心率加快，心脏负担加重，诱发和加重病情。对心肌梗塞的病人，克服焦虑、恐惧等情绪更为重要，请您相信我们，把心情完全放松，配合治疗，以最佳心理状态，渡过危险期。3.用药护理硝酸甘油是缓解心绞痛的首选药，应指导病人正确的用药方法：如心绞痛发作时可用短效制剂12片舌下含化，通过唾液溶解而吸收，12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失，如药物不易被溶解，可轻轻嚼碎继续含化。应用硝酸脂类药物时可能出现头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸，继续用药数日后可自行消失。为避免体位性低血压所引起的晕劂，应平卧片刻，必要时吸氧。静脉输液过程中，如输低分子右旋糖酐扩容、抗心律失常的利多卡因等药物时，应严格由医护人员掌握速度，其它人员不可随意调整，以免引起心力衰竭及休克等并发症的发生。4. 护理方法指导保持大便通畅，不要用力排便，因用力排便时腹压增高，使回心血量增加，加之屏气、用力，使心脏耗氧量增加、负担加重。心肌梗塞病人更应积极预防便秘。必要时可用开塞露、缓泻剂等，必要时可行温盐水低压灌肠，使大便易于排出。九、中医护理技术操作应用1.针刺：主穴：内关、膻中、心俞、厥阴俞、神门。 配穴：间使、郄门、乳根、曲池、太冲、三阴交、丰隆、足三里。治法以每日选2个主穴，选配穴23个，主配穴隔日交替选用。针刺得气后留针2030分钟，十次为一疗程，中间停针3天左右，再进行第二疗程。2.耳穴埋豆：取耳穴心、冠状动脉后(位于三角窝内侧和耳轮脚末端)、小肠、前列腺后穴，取王不留行籽置于菱形胶布上，贴一侧耳穴上述各穴，嘱病人每日按压4次，每次每穴按压40次，5天交换1次，10天为1疗程。按压理气活血止痛。3.艾灸:取内关、神门、左乳根、巨阙、檀中穴等穴,缓解患者疼痛。4.穴位按摩:取涌泉穴、足三里、三阴交、内关、神门、少海、中冲、劳宫等穴，可调整内脏功能，促进血液循环，调节心率。5. 中药封包责任护士*：汇报完毕。*护士长：好，简要病史及疾病相关知识已经介绍完毕，现在我们一起到病床前进行护理查房。十、提问（护理工作中的疑难问题）*护士长：这次护理查房，责任护士对病人的基本病情掌握较好，提出的护理问题比较全面，现在提出两个问题请大家回答。问题1.冠心病患者如果伴有高血压等并发症护理时应当注意些什么？*：冠心病患者如有高血压应在医师指导下长期服用降压药，使血压保持在正常或较低水平。*：患者要保证生活要有规律，不吸烟，节制饮酒。生活要有规律，避免过多紧张和情绪波动。冠心病患者也需保持大便通畅、睡眠充足。冠心病患者可做轻微的体育活动，如打太极拳、做广播操、散步等.问题2. 冠心病患者对气温的变化十分的敏感，那么冠心病患者如何安全度过高温天气？*：由于暑热，晚间入睡较晚，早晨不宜过早起床，中午要适当休息，以补充睡眠不足。注意补水，不要等渴了才喝水，要多喝凉开水，及时补充水分，也可以喝一些淡盐水。最好在睡前半小时、半夜醒来及清晨起床后都喝一些开水。*: 夏季人的消化道功能减退，食欲下降，饮食宜清淡，多吃一些新鲜蔬菜，水果，黑木耳，豆制品等，可适当吃一些瘦肉、鱼类，尽量少吃过于油腻或高脂肪食物。*：我觉得在专科医生的指导下，对平时服用的治疗心脑血管病的药物做一些适当的调整，或加大某种药物的剂量，或增加某种药物;有心绞痛发作史的患者可预防性用药，如消心痛、通心络胶囊等。若外出旅行须随身携带硝酸甘油或亚硝酸异戊酯等抗心绞痛药物。十一、护理评价*护士长（评价）：通过本次查房并到床旁查看各项护理措施落实情况，患者对责任护士及护