公立医院加入省医保联网结算现状分析.doc

公立医院加入省医保联网结算现状分析 欧凡 【摘要】作为率先加入异地医保联网平台的医院，笔者分析了异地医保联网对病人负担的影响、对医院现金流的压力及广东省联网平台还存在的问题，并希望藉此推进省平台的建设和公立医院的管理。 【关键词】医保联网公立医院平台建设结算管理 【Abstract】Along-distanceworkhasbroughtgreatchangestothedailyworkinhospitals.Asoneofthefirsthospitalstojoininthemedicalinsurancework，wehavequitealotofexperiences.Basedontheactualsituationofourhospital，thispaperanalyzestheinfluencetopatients，thepressureofcashflowtohospitalsandtheproblemsexistingintheworkingplatform.Weexpecttofacilitatetheconstructionoftheprovincialplatformandthemanagementofpublichospitals. 【Keywords】Medicalinsurancework，Publichospital，Networkconstruction，Settlement，Management 【Authorsaddress】ThePeoplesHospitalofGuangdong，Guangzhou510080，Guangdong，China doi：10.3969/j.issn.1671-332X.xx.09.036 据人力资源和社会保障部公布的数据，目前我国大陆人口有95%已经享有各种形式的医疗保障。由于现在的基本医疗保险制度实行属地管理，异地就医必须返回参保地报销，十分不便。于是，国家、省级、地市级人力资源和社会保障部门在大力推动异地医保联网，实现医保病人异地范围内实时报销，并最终实现全国联网报销。 对患者而言，联网确实可以有效减跨地区看病的现金压力；而对于公立医院，情况又是怎样呢？现以xx年为例，对联网前后情况进行对比。 我院作为省内较大的综合性医院，自xx年8月与珠海医保联网开始，至今我院已成功与省内15个地级市实现“异地医保实时结算”。目前，异地结算仅限于住院，门诊尚未开通。 1联网结算对病人的影响 1.1能有效减少病人的现金压力 表1为联网前后参保人自付比例对比。从结算的情况来看，珠海、肇庆病人报销比例最高，最能减少现金压力。 1.2联网后收治病人分布 从收治的病人来看，主要集中在肿瘤中心（集中在肺癌、乳腺病种）、外科及心脏疾病。见图1。 2联网结算对医院的影响 2.1总体情况：占全院比增加1%。在过去，异地联网医保体现为自费。联网后，才逐个体现为医保。按近三年第一季度对比，异地医保和自费的合计收入占比呈上升趋势，从xx年的59%、xx年的60%，至xx的61%。见图2。 2.2佛山：该地区上升52%。见表2。 2.3清远：该地区上升49%。见表3。 2.4潮州：上升显著。见表4。 3联网结算存在的问题 3.1垫付资金回收期间较长，医院存在现金压力 应收医疗款项回收期：平均挂账后3.5个月还款。从还款时间来看，个别医保还款较迟。日常的工作中，从医保局了解到：资金不能在次月到付不完全是医保局的原因，我们 医院也有一定的责任。为此，建议：建立全省的基金平台，由省局统筹、按期拨付款项。建立资金预付制。统一异地联网协议格式，明确回款期的约定条款。 3.2异地病人的基础信息不是特别准确，存在套用骗取社保基金的风险 个别医保，系统登记入院时常发现病人的身份证信息与省平台记录的不一致，包括身份证号码、出生日期、甚至是性别。遇到这种情况，为保证社保基金安全，医院往往要和当地医保局、病人多次联系确认参保人的真实身份。 3.3各地市医保政策各不相同，医院面对病人结算咨询时需要多番查找 各地市医保的给病人的结算标准各不相同，对于是否必须经过转诊、经过转诊后统筹金支付比例、如何办理转诊手续等等的规定都不一样。 目前，仅有惠州市社保局了广州定点医院住院须知，给参保人、给医院明确指引。其他地市暂时没有收到。 3.4平台本身还需要再增设一些功能 预结算功能：在正式结账前，能够预结算，让结账班组和病人知道大概的基金支付金额，便于沟通。中期结账功能：对于住院期间较长的病人，可以实现中期结账。分段结账功能：外地病人不太了解广州医院的情况，个别病人在广州也需要转院，曾经出现过在南方医院出院，又在省医入院，而家属没有先在南方医院结账，造成了出入院当天没有办法结算。因此，建议增设分段结账功能，前一段自费、后一段结账。转院功能：在广州就医也存在转院的可能，建议开通转院功能。结算明细清单打印功能：病人在结算后，往往对需要自费的金额一再询问，而目前打印出来的只有汇总单，没有明细，医院需要多番解释。 3.5医院获取的信息与当地医保局的信息不是很同步 在登记入院时，经常出现“基金暂停”、“未异地登记备案”、“同时存在异地备案转诊”、“身份信息不符”等差错提示，而病人家属往往致电当地医保局后表示“没问题”，此时医院需要与当地医保局、平台信息中心之间查找原因处理问题。 综上所述，笔者从医院的实际情况出发，分析了异地医保联网对病人负担的影响、对医院现金流的压力及还存在的问题，并希望藉此推进联网建设和公立医院的管理。 参考文献 1张雪花，王秀芬，杜牧红.异地就医和本地就医肿瘤病人社会支持的比较分析J.中国护理研究，xx，21（2A）：324-326. 2刘玮玮，甲洪波.基本医疗保险中异地就医管理研究J.中国卫生经济，xx，6（30）：15-17. 3焦卫平，吉训明，郭娜，等.医疗保险异地安置流程管理存在的问题与思考J.中国医院，xx，12（12）：78-79. 4陈励阳.异地就医结算的理性思考基于江苏省的实践J.中国医疗保险，xx（6）：39-42. 5夏韡，仝晶晶，高璇，等.江苏省异地就医人群满意度分析及对策研究J.中国全科医学，xx，7（12）：1188-1189. 6秦永