名医刘炳凡脾胃28治法及医案赏析.doc

名医刘炳凡脾胃28治法及医案赏析刘炳凡老中医脾胃治法28则薛东庆整理于2008-10-27晚。（一）调和营卫法（营卫不和）/B刘氏认为：“脾为之卫”，脾虚时可导致免疫功能低下。内经云：“阴者藏精而起亟，阳者卫外而为固。”/B脾胃健运，阴裕阳充，则抵抗力自然提高，此法常用于表虚易感者。如刘氏治康某某，女，岁，常自汗出，易感冒，怠倦嗜睡，少气懒言，脉缓弱无力，与黄芪建中汤/B剂而病解，此东垣五药之一，乃金匮要略治“虚劳里急诸不足”者。尤在泾云：“急者缓之必以甘，不足者补之必以温，而充虚塞空则黄芪尤有专长也。”所以固表止汗，可防复感，用之屡验。（二）和胃疏肝法（附肝气犯胃案）/B“胃不和则卧不安”、“胃宜降则和”。刘氏认为：肝胆气郁，多见胃气上逆，故降胃必须平肝。胃寒不和则泛清涎；胃热不和则食入即吐；过饱不和则宜消其食；过饥不和则宜填其空。和则纳，降则通，肝之疏泄利则气不滞血不瘀，而痛止矣。如治范某某，女，岁，患者精神不爽，胃脘刺痛连胁，影响睡眠，恶心欲呕，不思饮食。经某医院用纤维胃镜检查为“慢性浅表性胃炎”，曾用中西药治疗，疗效不明显。察其舌质淡红而边紫暗，苔白薄，其脉弦涩。此乃肝胃不和，肝气横逆犯胃，气滞血瘀而作痛。治宜和胃疏肝，调达气血。方用沙参、茯苓、怀山、炙甘草、法夏、广皮、灵脂、蒲黄、延胡索、白芍、甘松、砂仁。服上方剂，胃痛缓解，恶心欲呕消失，食纳增加，拟原方剂，服完病愈，未再复发。刘氏认为：本例患者久病体虚，精神不爽，气郁伤肝，肝气横逆犯胃，气机阻塞瘀滞，胃失和降而痛连脘胁。故治疗用陈夏六君加砂仁，以健脾和胃，用沙参、怀山易参术者，养脾胃之阴也。别录云：“沙参疗胃痹心腹痛。”用延胡、白芍、灵脂、蒲黄、甘松，疏肝理气，活血化瘀，不治“炎”而炎症自愈。（三）和胃利胆法（/B附胆囊炎医案）胆邪犯胃，则痛呕胆汁，利胆而不和胃降逆，则非其治也。虽然，“十一脏皆取决于胆”，但调其升降者仍在脾胃，故立和胃利胆法。如治谭某某，女，岁。患者右上腹、胁下时痛，且向右肩放射，阵发性加剧，反复发作年余，发时剧痛，呕吐黄水。到湖南省人民医院胆囊造影检查，发现胆囊肿大为，诊断为胆囊炎，准备手术，患者不愿，于年月来院就诊。初诊时，除上述症状外，并见面色萎黄，纳差，体倦，小便黄，舌苔薄白，质红，脉弦数。此乃肝胆郁热，气滞血瘀而痛。治宜和胃降逆，疏肝利胆，佐以益气活血，欲降之必先升之。方用四逆散加减：柴胡、白芍、枳实、甘草、太子参、沙参、丹参、女贞子、灵脂、蒲黄、郁金、金钱草，另加火硝（胶囊装吞）、鸡内金、隔山消。复诊：服前方剂，右胁胀痛缓解，停药。个月后复查，胆囊缩小，但仍体倦，舌红，脉弦不数。仍用原方剂，以善其后。过年反映，愈后未复发。刘氏认为：胆附于肝，肝胆郁热，气滞血行不畅，故右上腹、胁下阵发性剧痛，呕吐黄水，小便黄，脉弦数。方用四逆散、郁金、鸡内金、隔山消疏肝利胆，太子参、沙参、女贞子益气养阴，丹参、灵脂、蒲黄活血化瘀。/B即内经所谓“疏其血气，令其调达，而致和平”是也。（四）养胃宁心法（脏躁案）金匮曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸。”此多因情志抑郁，心脾受损，脏阴不足而成。宜养胃宁心法，此法常用于脏躁证。如万某，女，岁。出生个月后，夜啼，烦躁不安，哭无虚夕，服镇静安眠剂，缓解暂时，不能根治。白天精神不振，食纳一般，口干饮水，大便干结，小便夜多。烦躁啼哭时，手足乱动，汗出气急。经中西医治，已近岁，无明显疗效，其父母轮流守护，疲惫不堪。因亲友之荐，自贵阳市远道来长沙就诊。细察体型瘦弱，面白无华，头毛作穗状，目有浮光，对周围事物敏感，性情乖戾，哭声尖锐。其父母代诉：近因秋燥，更夜不成眠，口干引饮，尿多便结，舌质红，无苔垢，脉细数，断为脏躁证。拟方：甘草、小麦、大枣、生地、丹参、龙齿、龟板、白蜜（蒸兑）。察其头热而足冷，嘱每晚用艾叶煎汤洗足，头部枕以凉席，即“上清下温”。其药甜，儿不拒，以小量多次喂服。服第剂后，夜间能入睡两小时，在长沙坚持服剂，同时使用清上温下的物理疗法，能入睡小时。复诊：头不热，足不冷，口渴大减而夜尿少，汗出止而大便调。舌质淡红，有薄白苔，脉数稍缓。带药回家，一月后来信，坚持服用上方剂（分个月服完）已眠食正常。年元月，邮索一方：陈半六君汤加黄芪、丹参、炙远志、枣仁、生地、百合、大枣、麦芽、鸡金。健脾助化，益气养心，剂。年月来信，服善后方疗效巩固。刘氏认为：妇女有脏躁证，特别易出现于更年期。此儿出生几个月就患脏躁证，实匪夷所思。有些医家认为“子脏”发躁，推之于婴儿又如何解释？陈修园说：“五脏属阴，不必拘于何脏”，此言甚是。观甘麦大枣汤方后注“亦补脾气”，以脾为生化之源，乃五脏之阴根本所在，可以从中找出答案。（五）养胃开结法（附食道中下段癌案/B噎膈）/B噎乃膈之渐，膈乃噎之终。虽有五膈之名，多属食管痉挛、狭窄、肿块等的临床表现。病位常见于食管的上、中、下段及贲门。症见食不得入或食入反出，伴吐涎沫，大便如羊屎。病因多属忧郁、伤酒、过食咸菜等。病机属“津枯气结”，瘀血阻滞，治此刘氏常用养胃开结法。如：刘某某，男，岁，个月前进食梗阻，厌油，腹部胀痛，逐渐消瘦，只能食少量糖拌稀饭。后经湖南医科大学附二院作食道镜检，诊断为“食道中下段癌”，患者拒绝手术，遂来我院求治。就诊时，食之即吐，日进两流汁，厌油，腹胀，消瘦，口干喜热饮，大便干结，舌淡红，苔润白，脉弦细。此系阴虚气结，顽痰瘀血阻塞食道，结滞不行，治宜养胃开结，软坚化痰。方拟：太子参、沙参、丹参、制首乌、法夏、广皮、壁虎、急性子、蜈蚣、瓦楞子、草决明、肉苁蓉、杵头糠、白蜜（饭上蒸一次）兑服。每服一茶匙，细咽缓吞，小时进药次。复诊：服上方剂，食道梗阻感明显减轻，大便亦润通，每日能进流汁两，但食道仍有疼痛感，口干，舌脉同前，仍上方，加重丹参为克、水蛭克、海藻克，继续服剂。三诊：患者症状继续减轻，胸部痛感缓解，纳食增进，精神好转，口干减，舌淡白，苔薄白，脉弦缓，以养肝肾之阴之药白芍、女贞子佐之。另用单方鲜菝葜克、猪肉克，炖汤服，始终坚持此方，服菝葜共斤，食道梗阻感完全消失，饮食如常，病者年后反映情况良好。刘氏认为：食道中下段癌系中医的膈食证。医述引会心录云：“愚按膈证病在上焦，其源实在下焦。而膈证之火，其根实发乎肾，右肾中水亏，不能摄伏阳光。故虚火上浮，火与痰结搏于食道，致使膈塞不通，食不得下。”余按“阴虚气结”瘀血阻滞论治外，单方菝葜味虽甘温，配伍瘦肉炖汤，能消肿软坚，润肠通便，始终坚持服药，与所拟复方相辅相成，济上焦之枯，润肠道之燥，因而收效甚良。加水蛭、海藻者，化瘀软坚以治其局部症结。（六）清宣温化法（/B湿温）/B刘氏认为：湿热之气触自口鼻，阻塞气分，不饥不食，便尿不爽，亦三焦同病。湿则太阴，热则阳明，湿热郁蒸，常致清窍不灵，发热不退。此湿遏热伏，邪在卫分、气分，治宜清宣温化，化其浊，逐其秽。若湿重于热，肺气失宣，热蒸多汗，头昏头重，胸闷不饥，口渴不饮，便尿不爽，午后发热，状若阴虚。胸闷呕恶，饮食不入者，与三仁汤加减（温病条辨上焦篇）。若热重于湿，神识迷糊，尿短黄赤者，与甘露消毒丹加减（温热经纬方论）。本法曾治一血栓性血小板减少性紫癜，症见发热（.），胸背手足紫癜，新旧相同，散在出现，巩膜及皮肤黄染。其夫人代诉：头部眩晕重胀，胸闷不饥，恶心作呕，不能进食已一星期，口苦不欲饮水，出汗见于上身齐颈而还，腹胀肢重，午后发热，傍晚神志昏糊，大便微溏，小便黄短，舌质淡胖，苔黄白相兼而腻，脉濡带数。据脉证分析，属湿重于热的湿温证发斑、发黄。治宜清宣温化，渗湿除黄，解毒化斑。处方：白参须、苍术、土茯苓、法夏、广皮、藿香、薏苡仁、白豆蔻、杏仁、绵茵陈、苏丹参、牛角片（先煎一小时）、北山楂、鸡内金。服剂体温下降（.），呕止进食，服剂热全退，未再出现新的紫癜，黄疸下降至个单位，汗止尿利，腹胀亦消，神志清醒，语言正常。刘氏认为：本例西医诊断是“血栓性血小板减少出血紫癜”，中医辨证是“湿重于热的湿温证发斑，发黄。”按温病条辨辨证为“湿遏热伏”，用清宣温化法，不斤斤于治病的现象紫癜，而是遵内经“必伏其所主而先其所因”，即抓住病的矛盾主要方面湿温。这就是清代温热学家流传下来的宝贵经验。（七）益气宣窍法（提壶法）/B陈修园说：“上窍开则下窍泄”。刘氏认为：所谓“导水必自高源”，外窍闭则内窍塞，通便必注意皮毛，皮毛为肺之合，肺与大肠相表里，然而，调节升降又在脾胃中气也。如治某女，岁，患大小便秘塞不通，胀痛叫号两昼夜，医用硝黄等药，毫不为动，脉右手洪大，左手弦紧，舌上苔薄白而润，此属气闭，而非形结，故脉洪大而不沉实。仲景云：“洪则为气”，又其人不躁渴，舌无厚苔，且左脉弦紧，恶寒发热无汗，知病在太阳不在阳明。治宜散太阳之邪以启皮毛，升提脾肺之气以宣上窍，所谓“欲求南风，先开北牖”之意也。时在夏月，方用香薷克、荆芥穗克、苏叶克、广皮克、黄芪克、桔梗克、葱白握，煎汤乘热服之；外用葱白握捣烂炒热布包熨脐，按法行之，一剂即愈。此乃仲师所谓“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”是也。（八）调中疏导法（/B肠梗阻案）/B灵枢本输篇：“肺合大肠，大肠者，传导之府。”刘氏认为：大便阻塞不通者，古人有开肺气的治法，朱丹溪谓为“肠痹”。叶天士于临证指南中立“肠痹”一门，遵丹溪治肠痹，必开肺气，谓表里相应治法。亦内经所谓“肺主一身气化”，天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利，但“脾气散精，上归于肺”，又为肺气宣通之必备条件也。如治一肠梗阻，患者腹胀如鼓，大小便俱闭，进食则呕逆而吐出。诊为肠痹，阴阳交阻，气机逆乱。肺与大肠相表里，治宜调中疏导，先启皮气，后通地道。时在夏月，处方：陈香薷克、苏叶克、藿香克、防风克、荆芥克、白蔻克、法夏克、广皮克、厚朴克、炙甘草克、蒲公英克、砂仁克、肉苁蓉克、草决明克。当天下午开始服药，初服呕出腐秽的食物残渣，继服一剂，幸纳而未吐，半夜后汗出热退大小便俱通，泻满一瓷盆，患者酣然入睡，取消了手术决定。次日于香砂六君方中用白参克善后。刘氏认为：粘连性肠梗阻，食入即吐，小便不通，大便闭结，属中医“关格”范畴。本例患者，乃阴阳交阻，气机逆乱所致之证，方用陈香薷、苏叶、荆芥、防风开肺气以启皮毛；厚朴、砂仁行气宽中和胃以宣痹；藿香、白蔻芳香化浊；法夏、广皮理气降逆；肉苁蓉、草决明温润肠道而通便；重用蒲公英，既可清热解毒，又可利尿而散交阻之结气；炙甘草调和诸药，所谓“观发知受”，表出则里和。此方寒温并用，“汗腺开则内窍泻”是也。健脾助化善其后者，以防其复发。（九）养脾宁肺法（二脏共调法）/B程杏轩医案初辑云：“血证愈后，每多反复者，此由胃膜肺络损伤，须用法补之。订方用白芨、鱼鳔、绵丝、烧炭等分，为丸服之，永不复发。”刘氏对支气管扩张咯血病人，常用此法治愈多例。并认为：本病常因劳累、受寒、情绪激动而诱发，久病成损，不易根治。因经常咯血，血管更加脆弱，须按张锡纯医学衷中参西录卷二，补络补营原理，方能收到未雨绸缪之效。方中怀山、地黄，以养脾胃之阴；白芨、三七，止血化瘀有宁肺之效；鱼鳔甘平，性最胶粘；绵丝血染成炭亦甚凝固，二味补络补营，得生地、三七则不留瘀。此法具止血、消瘀、宁血、补虚之义（见唐容川血证论）。杨仁斋直指方云：“一切血证，经久不愈，每每以肺胃药收功。”用之得法者，此语屡验不爽。（十）甘温除热法/B/B刘氏认为：“阴虚则生内热”，“阳气者烦劳则张”，此内伤发热之原理。甘温之剂能益脾胃之气，使阳生阴长，相互协调，则“阴平阳秘”而虚热自除。少气懒言，神疲体倦，长期低热，劳累则甚，气虚下陷，倦怠嗜卧者宜补中益气汤；眼睑、唇、舌俱淡，失血后心慌心悸者宜归脾汤；易感冒经常汗出发热者，宜玉屏风散。如治刘某某，男，岁，因饮食不节，屡伤脾胃，忽感外寒遂发热咳嗽，医者用九味羌活汤，次用柴葛解肌汤，终用钩藤饮之类，其热不但不减，反继而增高，咳喘愈甚，腹胀便溏，肌热灼手，口渴时时饮水而不能多，脉数无力，舌润无苔，眼珠青色，无闪灼意。此证系内伤脾虚发热，断非外感。宜用甘温兼助消化之品，东垣曰：“甘温能除大热”，方用参、芪，于气陷者宜之，此证喘咳气升，黄芪不中与也，尤在泾曰：“温之则浮焰自熄，养之则虚火自除。”即对此证而言也。宜师之，方用：西党参克、白术克、茯苓克、黑干姜克、炙甘草克、怀山克、麦芽克、生北山楂克、砂仁克、鸡内金克。日服剂。服药后，剂热定，剂热退，效不更方，继服剂，调理脾胃，兼助消化而痊愈。刘氏认为：外感发热，“体若燔炭，汗出而散”，若内伤发热，多属脾胃虚弱，元气受伤，症见倦怠嗜卧，四肢不收。反复表散，则反而加重病情。东垣有甘温除热法，所谓“劳者温之，损者益之”是也。至于中虚且寒，“温之则浮焰自熄，养之则虚火自除。”按法用之，效如桴鼓。（十一）健脾升清法/B本法常用于糖尿病非胰岛素依赖型。刘氏认为：气阴两虚者不在少数。健脾以益气，所以制其消，养阴以升清，所以治其渴。但使方而不使于方，必须因人制宜。如治陈某某，女，岁。患糖尿病年半，经江西医学院附属一医院住院诊治虽症状改善，但出院后血糖，尿糖，并有高血压病史，血压。初诊：“三多一少”症状明显，日渐消瘦，腹胀肠鸣，大便溏稀，舌质淡红，苔薄白，脉弦细，属脾失健运，清不升浊不降，治以健脾和胃，芳香助化，予七味白术散加减：党参克、白术克、茯苓克、炙甘草克、黄芪克、粉葛克、天花粉克、藿香克、砂仁克、怀山克、芡实克、生北山