预防艾滋病母婴传播工作中的职业暴露与防护.ppt

艾滋病母婴传播中的职业暴露与防范 北京地坛医院王玲,培训内容,（一）职业暴露的定义 （二）职业暴露的危险性 （三）职业暴露的评估及处理 （四）职业暴露的防护 要点：普遍性防护原则,（一）职业暴露的定义,职业暴露的定义: 病人的血液或具有传播HIV的体液，包括阴道分泌物、羊水及含有HIV的实验室样本，经医务人员破损的皮肤而污染时或被针刺伤或利器割伤或污染了医务人员的黏膜。,职业暴露常见人群,护理人员 检验人员 妇产科医生 助产士 尸检人员,职业暴露潜在人群,对血液和污染的环境进行清洁的人 对血液和污染的器具进行祛污、消毒、维护的人 处理污染的被服和废弃物的人 处理盛有污染利器的容器的人 处理和运输生物学标本的人 对有潜在污染可能的水管进行维护的人 即：凡提供医疗服务的大多部门均有可能发生职业暴露,（二）职业暴露的危险性,美国CDC对1981-1992年全美暴露于HIV的5万医务人员统计，32人属职业暴露感染了HIV，概率6.4/万。,美国23项研究表明，HIV污染的针刺伤后感染概率20/6135（0.33 %） 粘膜表面暴露感染概率1/1143 （0.09 %） 完整皮肤的暴露感染概率0/2712,美国CDC对52例医务工作者职业暴露感染 H HIV情况统计,它取决于接触的性质 接触物的多少 在接触物中所含HIV的浓度等 HBV HIV 每ml血中传染性颗粒 108以上 10-103 体外有效感染 （毫升） 10-4 0.1,HIV职业暴露的危险性,研究表明,针具刺伤后，HIV感染率为20/6135（0.33%）； 粘膜表面暴露的感染率为1/1143（0.09%） 1981-1992年全美国暴露于HIV的约5万医务人员，其中32人属于职业暴露感染HIV，其概率约为6.4/万。 职业暴露感染HIV的危险性是存在的，但这种概率很低，一般不超过3。不同暴露途径职业暴露感染HIV的危险性不同。,我国HIV职业暴露分布,不同传播方式传播HIV的相对危险性,不会发生职业暴露的情况,在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检； 接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液； 关怀HIV感染者或艾滋病人，和他们谈话，握手。,HIV职业暴露的危险性有多大,职业暴露职业感染 职业暴露机会远远大于职业感染,（三）职业暴露的评估与处理,1 职业暴露的处理 现场处理、报告、随访监测 2 职业暴露的评估 预防性用药,职业暴露后处理,急救（现场处理） ： 皮肤：如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出 血液，用肥皂水或清水冲洗 受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.2-0.5%过氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。 粘膜：应用清水或生理盐水冲洗干净,职业暴露后的处理,报告与保密 本着自愿的原则可通知其上级，以获得正确的处理 每一个得到信息的机构或个人应严守秘密,职业暴露后的处理,报告与保密 主管机构应详细记录所发生的情况 包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如，HIV的血液、HIV培养液等）；如可能，获悉病人的血浆病毒栽量、是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的,职业暴露后的评估,风险的评估 由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物。 风险评估的步骤： 暴露的程度 暴露源的情况 预防方案的确定,职业暴露后的评估 暴露的程度分级,职业暴露后的评估 暴露源的情况,二级暴露,职业暴露后的评估,.暴露后的预防用药推荐方案,HIV病毒在各种体液中浓度差别很大，从高至低依次为： 血液精液脑脊液阴道-宫颈分泌物尿液粪便唾液。 某些体液如眼泪、唾液、汗液、尿液除非被血污染，一般不含病毒。,职业暴露后的评估,暴露源的HIV感染状态不明，暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性。 如表明有HIV传播的可能性： 尚未对暴露源进行HIV检测，应开始实施基本用药方案；暴露源的HIV检测结果为HIV阴性，应终止预防服药；暴露源的HIV检测结果为HIV阳性，调整或修改方案。,暴露源不明情况的处理,职业暴露后的处理,立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测（快速及省中心实验室、并保留血清），如检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第4周、8周、12周、6个月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染。,暴露后的监测,职业暴露后的处理,除监测HIV外，还应对暴露者的身体情况进行观察和记录：HIV感染的急性期临床症状，HIV感染以外的其他危险，如HBV、HCV、外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗。 预防用药者了解有无药物副作用及身体对药物的耐受情况，给予及时处理。,暴露后的随访,职业暴露后的处理,多数职业暴露感染者的血清阳转情况与其它感染者类似，在暴露平均25天时，81%的人有急性感染症状。95%的感染者出现抗体阳转时间为5.8个月，平均时间为65天。,随访,职业暴露后的处理,在尚未证实该职业暴露没有导致被暴露者感染HIV的情况下，也就是从暴露发生起1年的时间内，应将被暴露者视为可能的HIV传染源加以预防： 1、家庭生活 2、工作关系 3、孕妇及哺乳者 4、避免血液或感染性体液的接触,随访,职业暴露后的处理,HIV从局部到全身的感染需要一段时间，此期使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。 病毒进入体内过程： 24小时 注射局部的树突状细胞 24-48小时 局部淋巴结 5天 周围血 每个感染细胞产生5000个病毒，每天1010病毒,药物预防的机理,职业暴露后的处理,PEP的动物研究 静脉暴露猴免疫缺陷病毒（SIV）的长尾猿模型，在接种48h以前、4h后和24h后分别给4周的ART，可以防止所有实验动物的感染，但未经治疗的均出现SIV感染。如将ART开始时间推迟至暴露后48h-72h，或将疗程缩短为3-7无，则无充分预防效果。 D.Card职业暴露的PEP研究 PEP用于性暴露,职业暴露后的处理,暴露后预防开始的时间越早。很多专家推荐最好在暴露后12小时，最长不超过24小时内用药 美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后12周仍应该预防用药。,预防用药的时间,职业暴露后的处理,服药的知情同意原则 预防性抗病毒药均有一定的毒副作用，预防效果不是绝对的，因此应告之利益和风险。 如AZT头痛、疲劳、失眠、恶心、腹泻 茚地那韦胃肠不适、腹泻、肾结石,职业暴露后的处理,二联药物（基础治疗）： 齐多夫定（AZT、ZDV）+拉米夫定（3TC） 去羟肌苷（ddI）+司他夫定（d4T） 司他夫定（d4T） +拉米夫定（3TC） 双汰芝 每片含300 mg AZT和150mg 3TC 三联药物（强化冶疗）：在基础治疗中加用茚地那韦（IDV，佳息患）,预防用药方案、剂量及注意事项,职业暴露后的处理,药物剂量 齐多夫定 200mg tid 或300mg bid 拉米夫定 150mg bid 双汰芝 1片 bid 去羟肌苷 60kg 200mg bid （咀嚼片） 60kg 40 mg bid 60kg 30mg bid 茚地那韦 800mg tid 饭前1小时或饭后2 小时，饮水大于2L/d,职业暴露后的处理,预防用药注意事项 尽早实施PEP（职业暴露后预防 postexposure prophylaxis ） 如出现主观或客观的不良反应，应在专家指导下减少剂量或换用药品，并详细记录药物毒副作用情况 育龄妇女应避孕或终止妊娠 监测不良反应，包括用药前和服药二周后的全血检测、肝肾功能。,职业暴露后的处理,疗程 职业暴露后预防的疗程一般为28天。在动物实验中发现4周的疗程可以阻止所有治疗动物的感染。如果服药过程中减少310天药物，其保护作用将会减低和不完全。,职业暴露后的处理,效果 虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是全部有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。,PEP失败的原因,Jochimsen EM等报道16例仅用AZT单药方案失败，提示单一抗逆转录病毒药物效果有效 瑞士一例性接触治疗过晚而失败,PEP失败的原因,感染了耐药的亚型 感染情况严重 开始用药时间过迟 未能坚持服用28天药物、剂量减少,北京地坛医院7例 双汰芝 一个月 随访6个月无血清阳转 北京佑妥医院7例 双汰芝 一个月 随访6个月无血清阳转,（四）职业暴露的防护,职业暴露的防护,建立避免职业暴露的制度 个人健康监护 普遍性预防原则 对所有物品严格消毒 认真洗手 使用防护设施 安全处理废弃物 环境消毒 安全处置锐利器具,普遍性防护原则,在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也无论病人艾滋病病毒抗体阴性还是阳性，都应当作为具有潜在传染性加以防护。,WHO向全世界医务人员推荐,普遍性预防的原则的五项基本要求,一、对所有器具严格消毒 为保证消毒效果，器具必须用热水和清洁剂洗干净后再消毒。所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV。 WHO推荐的逆转录酶病毒灭活方法是100C 20分钟。,蒸气高温消毒： 115，30分钟； 121，15分钟 126，10分钟； 134，5分钟 干空气高温消毒： 160，120分钟； 170，60分钟 180，30分钟 煮沸消毒 清洗过的器具至少煮沸20分钟。,能杀灭HBV的化学消毒剂也对HIV有效,室温下，0.5%次氯酸钠、70%酒精1分钟， 0.2%次氯酸钠、0.1%漂白粉 5分钟， 30%酒精5分钟，20%酒精10分钟， 2%戊二醛浸泡1-2小时。 主要用于不能加热灭菌的器具,紫外线不能灭活HIV 新洁尔灭,普遍性预防原则的五项基本要求,二、认真洗手 最简单有效的第一道防线 医务人员在检查病人后，用肥皂和水清洗，必要时手先在消毒液中浸泡。 皮肤破损处用防水绷带包扎，如预计介入性操作时间较长，则不宜参加。,普遍性预防原则的五项基本要求,三、使用防护设施避免直接接触体液 根据可能接触血液或体液量的多少，决定采用防护设施：乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣和围裙、鞋套或雨靴 。 工作完成后应脱去防护离开工作地点，切勿用手套触摸常用物品。 戴手套接触下一位患者，应更换手套或用消毒毛巾仔细擦洗手套。 50%的乳胶手套使用数小时后细菌可通过，应更换。,普遍性预防原则的五项基本要求,四、安全处置废弃物 污染物装袋：产妇在家中污物的处理 防止人、鼠、昆虫接触到污染物 使污染废物中不含病原微生物 清除系统应杜绝病原微生物重新进入社区 不应污染表层土壤及地下水 不造成空气污染,安全处置废弃物 预处理：严格清点数量，分为可焚烧和不可焚烧 消 毒：干性可燃物-焚烧 不可燃物-浸泡 液体和半固体消毒后弃于无害化粪池 运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套。 处理液体废弃物必须戴防护眼镜。 没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理。,普遍性预防的原则,普遍性预防原则的五项基本要求,随时消毒和终未消毒 所有污染的物品，焚化处理或高压消毒后处理或丢弃。污水处理池和焚烧炉。 污染的地板，应用次氯酸钠（1：10 有效氯5000mg/L）消毒。 可重复使用的物品，如衣、被，遵照消毒-清洗-灭菌的双消法处理。 熏箱用二氧化氯（绿先锋），浓度3000mg/L，3_8小时。,普遍性预防原则的五项基本要求,五、安全处置锐利器具 无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。 在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。 千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器。 在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。 把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处理。 勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。 勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。,预防母婴传播工作中的防护,避免医务人员和新生儿的口对口或用吸管吸净羊水 长期备有防护用的胶鞋或防水鞋套、防水围裙 正确处理地面冲洗液、羊水、血液 正确处理引产组织、人流组织、胎盘、新生儿体表的血液及羊水 产床、人流床的清洗、消毒 脱手套后必须洗手、必要时消毒双手,某些消毒剂：如酒精、含氯消费剂 稀释后活性很快降低 、 应现配现用并加盖， 保持其有效浓度、定期检测。,提示,血液/体液隔离（美国CDC推荐）,隔离室 一般不需要 病人卫生条件差时需 要 （接触污物后不能洗手） 口罩 一般不需要 手套 接触感染材料时需要 隔离衣 处理污物时需要 洗手 + 封闭污物 + 小心利器 +,切记普遍性防护原则，杜绝暴露,在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也无论是艾滋病病毒抗体检测阳性或阴性，都需把它当作潜在的传染源来加以防护。 把意外性接触到感染者和医务人员的血液和体液的可能性减少到最低程度。,马某是妇幼保健院产房的护士，在处理艾滋病病毒阳性产妇剖宫产污物过程中，被一根混在污物中的穿刺针刺破手指，当时有可视性出血。立即用流动的自来水冲洗，并轻挤出血，然后给予碘酒、酒精消毒皮肤。,锐器与其他物品应该分开存放和处理。在不注意中把穿刺针与其他的垃圾混在了一起，造成了职业暴露的危险。,某艾滋病高发区， 李医生给一例病人行人流手术，因病人出血较多，给病人肌注宫缩剂时病人身体扭动，注药时注射器退出，针头刺入李医生手，当即有血流出。四天后请受术者查抗HIV，结果（），于第五天服佳息患，服用六天后，因自觉“眼黄”而自行停药。,在暴露源情况