女性骨盆骶前区血管和神经的应用解剖.doc

女性骨盆骶前区血管和神经的应用解剖张庆霞1,郎景和1,朱兰1,王巍1,王乃利2,李文婷2作者单位:1中国医学科学院北京协和医院妇产科(第一作者现在中日友好医院妇产科),北京100730；2中国医学科学院北京协和医学院基础研究所人体形态学教研室摘要:目的探讨骶前区的血管和神经解剖特点,为阴道骶骨固定术提供解剖学基础。方法2007年6月至2008年1月在北京协和医院对10具国人成年女性尸体(防腐固定的7具和新鲜的3具)的骶前区血管和神经进行解剖、观察和测量。结果9具(9/10)尸体的骶前血管和神经分布有规律可循,每个椎体的盆面有一支横行的骶前横静脉支连接着两侧的骶外侧静脉(或髂内静脉)与中线附近的骶正中静脉,呈“楼梯”状分布,位于骶前区中线上、距离骶骨岬3cm、边长也是3cm的正方形的四个顶点附近为相对无血管区。结论大部分尸体的骶前血管和神经分布有规律可循,位于骶前区中线上、距离骶骨岬3cm、边长也是3cm的正方形的四个顶点附近为相对无血管区。为阴道骶骨固定术的适宜区域。关键词:血管解剖；阴道骶骨固定术；骶前区中图分类号:R71文献标志码:ANeurovascularanatomyofpresacralregioninfemale.*ZHANGQing-xia,*LANGJing-he,*ZHULan,*WANGWei,WANGNai-li,LIWen-ting.*DepartmentofObstericsandGynecology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,ChinaAbstract:ObjectiveThepurposeofthisstudywastofurthercharacterizethevascularanatomyofthefemalepresacralregionandtoprovidethemorphologydataforsacrocolpopexy.MethodsDetaileddissectionsandrelatedmeasurementsofthepresacralregionwereperformedon10Chinesefemalecadavers(3unembalmedand7embalmedcadavers)atPe-kingUnionMedicalCollegeHospitalbetweenJune2007andJanuary2008ResultsThevascularpatternofthepresa-cralspacewasregularin9specimens(9/10).Therewasonecommunicatingveinconnectingthelateralsacralvein(ortheinternaliliacvein)andthemiddlesacralveinonthesurfaceofeachsacralvertebra.Thesecommunicatingvesselsareperpendiculartothemiddlesacralandlateralsacralveinsinastair-likefashion.Thecornersofasquarewithasideof3cm,centeredontheanterioraspectofthebodyofsacrum,werealmostallcontainedintheavascularareas,withtheuppersideofthissquareparalleltoalinepassingthroughthesacralpromontory,ata3cmdistancefromit.Conclu-sionThevascularpatternofthepresacralspaceisregularinmostofthespecimens.Amongtheavascularareasadjacenttoeachofthefourcornersofthe3cmsquareinthemedianpresacralregionatadistanceof3cmfromthesacralpromon-tory.Keywords:vascularanatomy；sacrocolpopexy；presacralspace1950年Shuguier和Scali首次报道了经腹阴道骶骨固定术,即将阴道残端悬吊于骶前区的前纵韧带上,现已被认为是治疗阴道穹窿脱垂最有效的术式。其最严重的并发症就是骶前静脉破裂引起的大出血,术中大量出血、需要输血的发生率约为44%1-2。所以熟练掌握骶前区的血管解剖特点显得尤为重要。但目前以阴道骶骨固定术为目的的临床应用解剖研究较少,本研究旨在通过尸体解剖研究寻找骶前血管和神经分布特点,为阴道骶骨固定术提供解剖学基础。1资料与方法11研究对象2007年6月至2008年1月选用福尔马林防腐固定的成年女性尸体7具和死亡后不超过48h的新鲜成年女性尸体3具(由中国医学科学院北京协和医学院基础研究所人体形态学教研室提供),死亡原因为乳腺癌、结肠癌、肺癌、老年痴呆、心衰、呼衰、心肌梗死各1例,白血病3例。所有尸体的骨盆及盆腔器官完好,无泌尿生殖道膨出表现,无盆腔及会阴手术史,死亡年龄3893(712160)岁。12方法(1)标本的预处理:平第4腰椎上缘横断躯体,小心保护主动脉分叉以下血管,横断乙状结肠,注意脉的平均宽度是19mm；而骶骨岬水平偏左及偏右的比例与Wieslander的研究结果不同,可能还是与上述原因有关。骶骨岬附近的前纵韧带主要就是骶骨岬上缘L5、S1椎间盘前方的前纵韧带,在这个水平椎间盘随着骶骨岬有个较明显的前凸,容易暴露和缝合；而且它与椎间盘的纤维环相融合,此处的韧带抗拉力也最大5。但在这个由左髂总静脉、右髂内动脉和骶骨岬下方的S1横静脉支围成的较狭小的三角形区域里,还有粗细变化大、走行路径不确定的1支骶正中动脉和12支骶正中静脉。因此,缝合固定网片时要注意不要损伤这些血管,尤其是左髂总静脉。由于在活体中大静脉血管充盈,骶骨岬中点与两侧血管的实际距离可能更小。所以打开后腹膜暴露骶骨岬时,切记骶骨岬中点头侧及左侧最近的大血管均是左髂总静脉,最近仅有15mm,一定触摸到骶骨岬后在骶骨岬的中点打开后腹膜,直视下避开骶正中血管及骶1横静脉支进行缝合。322第一至第四骶椎水平骶前横静脉支连接着两侧的骶外侧血管(或直接是髂内静脉)与中线附近的骶正中血管,呈“楼梯”状(stair-like),每个骶椎体的盆面有1支,位于骶椎的中上1/3处,这与朱明才等6的研究相符。本研究发现大部分尸体(9/10)的骶前血管区分布有规律可循:位于骶前区中线上、距离骶骨岬3cm、边长也是3cm的正方形的四个顶点附近为相对无血管区(或无重要血管的区域)。Baque等7所研究的10具尸体也均符合这个规律。张晓薇等8的研究也发现第一骶椎体盆腔面无血管区域最大,是阴道骶骨固定术相对安全的缝合固定区域。因第一骶前孔水平的相对无血管区面积较第二骶前孔水平大,韧带的牢固性也较后者大,可沿着中线在骶骨岬下方3cm左右找到骶正中血管的两侧即为相对无血管区5。若该处血管变异大,可再往尾端走3cm左右选择第二骶前孔水平,即第二、三椎体之间,此处需注意尽量勿伤到骶交感干及其外侧的骶外侧静脉。骶外侧静脉在骶前孔内侧缘,由骶前孔外出的脊支静脉汇成,并通过骶前横静脉支与骶正中静脉相吻合。在阴道骶骨固定术中,从骶前间隙解剖暴露前纵韧带时,损伤骶前静脉丛是骶前大出血的主要原因之一,因骶外侧静脉向后通过其脊支静脉与椎内静脉丛相交通,加之椎静脉系统无静脉瓣膜,所以一旦损伤骶外侧静脉或骶前横静脉支,出血可来自整个椎静脉系统。此外,骶前静脉丛尚经骶正中静脉连接左髂总静脉,以及经骶前横静脉支、两侧骶外侧静脉连接髂内静脉的两条途径与下腔静脉连接,且如本研究发现S2、S3横静脉支通常较粗,直径可达3mm。因此,骶前静脉丛损伤后,下腔静脉系统的反向血流也可导致大量出血。所以近骶前孔处的骶外侧静脉及脊支静脉附近是最危险的区域。骶外侧静脉、脊支静脉等均在骶交感干外侧与之紧邻,左右两侧的骶交感干在第二骶前孔水平与中线的平均距离分别是158mm和141mm。了解这个平均距离并以骶交感干为外侧的界限以防止损伤骶前孔周围的血管。中线附近的骶正中血管因可偏左或偏右,故需直视下避开该血管。第三、四骶椎水平的骶前静脉丛丰富、变化多,更容易损伤引起出血,所以尽量不要选用。少数不遵循这个规律的个体中,缝合时要仔细解剖以避开重要的血管。参考文献1SuttonGP,AddisonWA,LivengoodCH,eta.lLife-threateninghemorrhagecomplicatingsacralcolpopexyJ.AmJObstetGyneco,l1981,140:836-8372NygaardIE,McCreeryR,BrubakerL,eta.lAbdominalsacrocolpopexy:acomprehensivereviewJ.ObstetGyneco,l2004,104:805-8233WieslanderCK,RahnDD,McIntireDD,eta.lVascularanatomyofthepresacralspaceinunembalmedfemalecadaversJ.AmJObstetGyneco,l2006,195:1736-17414武雷,罗艳芬,王青,等.骶岬周围血管的应用解剖学研究J.中华普通外科杂志,2005,20(6):356-3585LazarouG,ScottiRJ,MikhailMS,eta.lPulloutstrengthsofsacralandvaginalattachmentsitesincadaversJ.JournalofPelvicMedicineSurgery,2004,10(4),209-2126朱明才,周庭勇,熊正中,等.骶前区静脉丛的解剖学特