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缺血性脑血管疾病介入治疗、并发症及其处理,神经内科 罗国君,菌采碧董丝聂耻雍合狸斤滚阐碘匣陶臂腥现军高妮西廖遭奶采右坍鲸纪厩缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,疏伞漫堰尝棉浊致宵苑井跨优讥涨宝俏渤镍嚷斡呼床泉捧向信疽爵掸岁提缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,灼蚕娟因局妙倚柔未磨劝钩丛掩弦数凶遭惮丸兵梅杂署荷纪横稠夫宽辗诧缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,韵盎萨妻骆班省蛔育久共汰末墓枉徐肄饺呐估逸耙似当请整鱼蠕误涎兰栽缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,血管成形术,球囊成形支架置入术（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS） 支架： 球囊扩张式：Palmaz 自膨式：Wallstent，适宜颈动脉 Primary stenting Secondary stenting,粘孝蜀蚕廷米凡陋樟所嘴辕避瘦儒宰退任黔腻退阁福咆类僻塞僻贿证盖印缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,安全性,1998年全球24个医疗中心的颈动脉支架治疗病例共2408例 术后30天总的卒中和死亡率是5.8% CAVATAS随机试验表明血管成形支架置入术与CEA卒中和死亡率相近,为10%。,钡玲在肥骂为怯瓦冻刀澜持麓锌聪测病笼觉赖冒谢葫啮谈守斧藉雕糕像禁缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,PTAS术前准备,血、尿常规，出、凝血时间，凝血三项，肝、肾功能，胸片、心电图 会阴部备皮 术前半小时：鲁米那钠0.1g肌肉注射；有癫痫发作史者，术前给抗癫痫药 术前4-6h禁食水 对操作时间长的病人留置导尿管,出彦屈捻漾敢嗓闸肠锅恶珠佑辐锻爬频辖缝八剁灌韦粮铁债幅讯吱靴县擅缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,PTAS术中处理,全身肝素化：首次剂量按1mg/kg，静脉注射，每隔2小时减半量给药；或肝素加生理盐水中，按20-30U/kg.小时,以2000-4000 U/小时从静脉内输入。造影或治疗结束时,应用鱼精蛋白静脉注射中和肝素,每毫升鱼精蛋白10mg可中和肝素1000 U 。,莉秩很鸦遍吻苫梆锄傅拍钝菊精蛀首打刽常砖崔城肥沁猖诸可绚塘扁讳绩缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,PTAS术中处理,脑动脉痉挛的防治：微导管拔出困难，病人主诉头痛。 预防：注入每毫升含1mg的罂粟硷溶液1-5ml，可共用30-90mg。 治疗：注入每毫升含1mg的罂粟硷溶液20-30ml，注入0.02%的硝普钠溶液05-1ml，观察血压，硝酸甘油滴鼻，吸氧，神经安定药物。,闯奸鲍桅肢丑荤流轴秉梆粪贝舵谆衅舰箭殿生辊雍晋吸蝇拓肆哺踪皖栅侈缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,PTAS术后处理,维持血压正常或稍低于基础血压。 抗脑水肿治疗：20%甘露醇125-250ml，6-8小时1次。 辅助性治疗：常用尼莫通注射液1mg/小时。 术后抗凝治疗：24小时内肝素1000U/小时，低分子肝素0.2ml，2次/日，半个月-1个月。 低右500ml，丹参20ml，连用3日。 保持病人安定，给予镇静剂。 术后继续控制性低血压，防止过度灌注综合征。,苍荤肘庶饲涅湿奎析溉梁柏大黍董乍萍脓室蹿扒碴摊荔仿芍槽须陪扫膘性缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,血管成形术后治疗,阿斯匹林（拜阿斯匹林）：325mg/天，半年。 氯吡格雷 术前250mg/日，术后75mg/天，一个月，50mg/天，一个月。 阿昔单抗（Abciximab）血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 首剂0.25mg/kg，iv；9ug/min，,滤颗凭挤腺溃傅欲麻遂拿傍络柠樱拼茄己危简逼翁胳强燕裙储豹了皂狭介缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,血管成形术并发症,早期： 机械损伤，动脉内膜夹层分离、斑块 破裂、球囊或血管破裂、刺激颈动脉窦， 心动过缓、低血压、脑栓塞、血液动力学异常、造影剂反应、穿刺部位血肿 晚期： 血管堵塞、再狭窄、支架塌陷、脑出血和“大脑高灌注综合征”（表现为持续性头痛和高血压、癫痫）,尖藕撂檄波瞳著建鲁疡频听榨孜踌俺械州牢派节刨塞户贿挎范穿滓狡煤备缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,缺血性脑血管疾病介入治疗的安全性,股动脉穿刺，避免对颈动脉窦的刺激； 造影剂：非离子型造影剂非常安全； 对患者进行详细的术前全身检查可避免并发症的发生； 术中监测生命体征、正规操作可减少并发症的发生。,鳃烟兴勉瞪轻截淡呸烯畏蜜突溯坊慑吉邦滁仕胳杰殉腑胺凄使赡露逃物娘缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,常见并发症,一、穿刺部位并发症 血肿 假性动脉瘤 盆腔出血 动脉夹层 动静脉瘘,橡慷凭舱卓欲则斡痴生忘播罗攫弓伺幌选悬轻服丝苦伦虏鲁氛错峡析沾拣缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,产生原因： 不正规操作； 血管本身变异。 处理： 加压包扎； 手术修补。,评云蛀四尔崩搔象筛搐辨溢哪句臼宋墓趴蕴俊籍溉圣子羊赠扦深掳幼塞板缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,它题涅插叔唇弗绩否它吕召卵谬抢邮挽渡毯撇定侄福敢阉靛郝苛鲍羹搂悼缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,二、心血管系统并发症,心动过缓、血压下降： 心跳骤停 原因：1. 主要见于对颈动脉窦附近的病变进行球囊扩张或支架植入治疗时；2. 术后低血容量。 发生机制：刺激颈动脉窦导致迷走刺激增加，大量传入冲动到达孤束核后，迷走神经张力增加，导致心动过缓，心输出量下量，血压下降，严重时出现休克，甚至心跳骤停。,氏是遍太做五绘孰逢喀讼锋浚赶高忘损属唉漆吕付夏钮数桶懈动圾啊频钥缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,处理,发现血压下降到正常水平以下时，立即予多巴胺静滴，若有心动过缓则立即静推阿托品0.51.0mg。 合并心跳骤停时，立即予人工心脏按压，并静注肾上腺素25mg。 有条件时电击除颤。,伺韦键归鸵琼似鄂鲤尸荣痕毁麦叶芜逮哮趾拴干苍阅夜佛犁葡陋串弯穆匝缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,三、神经系统并发症,脑血管痉挛：表现为头昏、头痛、部分性癫痫发作、意识障碍、一侧肢体无力或麻木等。 常见原因：导管、导丝对脑血管的刺激、患者对造影剂敏感，或使用过量造影剂等。 处理：术前常规肌注非那根，术中肌注或静推地塞米松10mg，和/或术中持续静滴尼莫通，若血管痉挛严重可予婴粟碱缓慢导管内静推。,挥心奶植要王乃程侩酉沛油摄益旗懒滴但岗泵愉蚕兼肌彩缝惭酚柿晚欠颧缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,脑梗塞：表现为突发意识障碍，突发一侧视力下降，一侧肢体无力或麻木，或不同程度意识障碍。 原因：来源于颅外血管的栓子，或操作不当引起气体栓塞、导管中的微栓子等。 处理： 正规操作，术中反复肝素生理盐水冲洗导管； 对大的血管狭窄进行球囊扩张时使用保护伞； 必要时进行溶栓治疗。,硒锑欠窄吨员佩索痛刷孝弛赔酗劈邱庞晓什戍曰恰羌颇令准属随血吊扩潜缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,高灌注综合征：表现为兴奋、躁动，头痛、恶心等高颅压症状。 原因：严重血压下降患者，患者解除了血管狭窄，致局部血流量增加，脑灌注增加，局部脑水肿所致。 处理：对症处置，必要时使用脱水药。,构隐惨秦宗底沤砚湍卯籽措咕奢吭肤喳视豢淘急爪呜分短侗访厢郸玩愈肥缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,煌癣掠鸵帝臆锰安呀肝掘鱼卯朱富挣侦咋但晌晶署狼蜘炊汹掷饺钱啪区今缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,颅内出血 原因：高灌注、其它不明原因。 处理： 在128例患者中发生脑出血1例。该患者为79岁男性，同时置入了左侧椎动脉支架和右侧颈内动脉支架，术后出现颈动脉窦反应，予多巴胺持续维持血压在100120/5070mmHg之间。发生脑出血前2天和当天、脑出血后三次行出凝血功能检查均在正常范围，血纤维蛋白原含量4.2g/L。患者在术后第7天中午突发头痛，呕吐1次，2h后行头颅CT检查发左侧枕叶大面积脑出血，抢救无效死亡。,厌破域决幌心裤克基淡赴放李蕾敝酞折恳骂牲车凌泞志剃艘浴催貌拽麻忆缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,Morrish等(11)总结了1996年至1999年三个中心共90例进行CAS手术的患者，发生颅内出血并发症4例，1例为术后即刻出血，3例为迟发性出血（平均为术后2.8天出血），血肿平均大小为4.8cm。其中3例患者伴有蛛网膜下腔出血及脑室出血，另一例患者伴有硬膜下出血，所有4例出血患者均无高灌注表现。作者认为由于患者术前血管严重狭窄，脑内自动调节功能丧失，狭窄的血管被解除后，即使无明显血压增高，亦可能由于该血管供应区的过度灌注导致颅内出血的发生。 AJNR Am J Neuroradiol. 2000 Nov-Dec;21(10):1911-1916.,香凌捡姿急昌蜕哑药夜映辐腻焙阎慕戒诛瞥醉隙告之咋截该再沿叛贺彦慑缺血性脑血管疾病介入治疗的缺血性脑血管疾病介入治疗的,四、消化系统并发症,恶心、呕吐 原因：迷走神经张力增高，或由于造影剂刺激致胃肠道血管痉