血管痉挛性心绞痛(变异型心绞痛).ppt

黄山市人民医院心内科,血管痉挛性心绞痛 （变异型心绞痛） 黄山市人民医院 章锡林,黄山市人民医院心内科,CAG:冠脉一过性痉挛,冠状动脉痉挛定义,冠脉管腔（完全/几乎完全）闭塞,黄山市人民医院心内科,冠脉造影,黄山市人民医院心内科,冠状动脉痉挛机制,血管平滑肌细胞的收缩反应性增高,内源性血管活性因子失衡,血管内皮细胞结构和功能紊乱,交感和副交感植物神经功能失衡,黄山市人民医院心内科,冠状动脉痉挛的特点,Text in here,冠状动 脉痉挛,多发于病变冠脉 少数发生于正常冠脉,闭塞性 (透壁性/ST段抬高) 非闭塞性 (心内膜下/ST段下移),单冠脉的主支/分支 单冠脉多个阶段 少有多冠脉同时痉挛,发生率 前降右冠回旋 对角和后降。 （正常冠脉）右冠最多 其次为前降支,发作过程中心电图 缺血期 ST段逐渐升高 再灌注期 ST段逐渐下降,ST段抬高导联与冠脉供血部位相应导联对应。 ST段实际抬高导联数常规ST段抬高的导联数 可能是冠脉分支痉挛。,4,5,8,7,9,6,持续时间： 几十秒20-30分钟 （短暂多见）,发作时间： 定时性、周期 性,年龄：年轻化,3,2,1,黄山市人民医院心内科,Diagnostic methods *Clinical manifestations *ECG *Coronary angiography *Provocation test *Cardiac radionuclide,诊断方法,黄山市人民医院心内科,麦角新碱可激活肾上腺素能受体, 冠脉内注射的剂量一般为5 40（10 80） g。当选用麦角新碱诱发出冠状动脉100% 痉挛性闭塞时, 冠状动脉内注射小剂量的硝酸异山梨酯可立即使其缓解、安全性大。而正常冠脉在药物作用下官腔的狭窄是轻微而弥漫的，对血流速度无影响。 Ach常用剂量为10 100 g, 其敏感性高, 半衰期非常短, 激发的痉挛在无硝酸甘油的情况下, 一般2 3 min内恢复, 可用于多支血管痉挛的激发试验中。注入硝酸甘油可使痉挛冠脉缓解。,乙酰胆碱/麦角新碱激发试验,黄山市人民医院心内科,诊断标准,黄山市人民医院心内科,Company Logo,发作时：ST段暂时性抬高，伴对应导联ST段下移; 缓解时ST段迅速恢复正常,ST段,T波,QRS波,心律失常,各种心律失常：严重窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、室速 、室颤,常在ST段明显抬高前出现T波幅度的增加 有时发作较轻者仅有T波高尖,发作时R波幅度相应增高或时限增宽 S波的幅度变小,冠状动脉痉挛心电图特点,黄山市人民医院心内科,临床表现：变异型心绞痛,A,B,黄山市人民医院心内科,Case analysis 1,黄山市人民医院心内科,Company Logo,临床表现/病例分享,冠状动脉痉挛,黄山市人民医院心内科,Case 姚 术前及发作心电,A入院时,B胸痛时,黄山市人民医院心内科,Case analysis 1,2019/11/15,15,可编辑,黄山市人民医院心内科,黄山市人民医院心内科,Case analysis 2,黄山市人民医院心内科,Coronary angiography: 48 hours later showed normal coronary vasculature and no angiographic lesions.,Case analysis 2,黄山市人民医院心内科,3,粥样硬化冠脉易痉挛 冠状动脉痉挛 冠脉部分堵塞 冠脉完全堵塞,正常冠脉持续痉挛 心肌持续缺血,临床表现：急性心肌梗死,冠脉持续痉挛 血流淤滞/血管内膜损伤 促血小板聚集和斑块形成 形成血栓,急 性 心 肌 梗 死,2,1,黄山市人民医院心内科,临床表现：猝死,度房室传导阻滞,室性心动过速,严重窦性停搏,57岁女性 症状：胸闷、晕厥 吸烟后发病,心室颤动,致死性心律失常,49岁女性 胸痛、下颌疼痛 凌晨发病 持续时间：约1分钟,黄山市人民医院心内科,AVB,Back,黄山市人民医院心内科,室速、室颤1,图1.A为无胸痛发作时的12导联心电图,图1.B为冠脉痉挛引起剧烈胸痛时的心电图。,1min后,黄山市人民医院心内科,室速、室颤2,图2是图1的后续记录，相差1min。 图2.B与图2.A是连续记录。,发生在ST段抬高者为冠状动脉痉挛致心肌缺血引起;发生在T波倒置时者为冠状动脉痉挛解除,血流再灌注时,心电不稳定引起。,图2.B中，ST段开始下降，同时出现了室性早搏（第2个QRS波），随后发生了多形性室速，心率达150160bpm。应当注意、V5导联的图形，此图中J波依然存在，而且不同心动周期中J波的形态和持续时间存在逐步的变化，直到室速发生。,本图提示J波是心电极不稳定的标志性表现，而J波的不稳定则更是心脏电功能极不稳定的敏感标志。,图2.A中，ST段继续抬高，呈墓碑样改变，但在V5导联依然能看到明显的J波。,1min后,黄山市人民医院心内科,室速、室颤3,图3.A中已发生室颤伴阿斯综合征；,图3.B中，室颤自行终止，出现缓慢的窦律，缺血性J波和ST-T的改变同时消失。,黄山市人民医院心内科,治疗方法,药物治疗，硝酸脂类与钙离子拮抗剂仍是基石。 钙离子拮抗剂是预防CSA发作的首选药物。 消除吸烟等生活调节。 同时控制高血压、糖尿病、血脂异常及肥胖等危险因素,黄山市人民医院心内科,治疗方法,非药物治疗,药物治疗,支架植入治疗（PCI）,起搏器/ICD治疗,*去除诱发因素及危险因素：如大量吸烟、饮酒、劳累、寒冷刺激，过度换气、情绪激动、可卡因成瘾、低镁血症、高血压、高血脂、高血糖,*钙离子拮抗剂 *扩管药：硝酸酯、尼可地尔、法舒地尔 *其它：硫酸镁、维生素E、雌激素等 *具急议药物：受体阻滞剂、阿斯匹林,*严格药物治疗下仍反复严重心绞痛/反复同一部位心梗 *且经CAG或激发试验证实为局限性痉挛（尤左、右冠状动脉近段严重痉挛） *可以考虑介入治疗，在痉挛部位植入支架,*反复因痉挛诱发：室速/室颤者可植入ICD 严重窦停/AVB可植入起搏器,*冠脉痉挛也可能与抗偏头痛药物、化学治疗、麻醉剂和抗生素有关 *麻黄碱、麦角新碱、麦角胺、舒马曲坦、溴麦角环肽、5-氟脲嘧啶、异丙酚和羟氨苄青霉素可能导致严重血管痉挛发作。,黄山市人民医院心内科,总结,激发试验安全性仍受到质疑，而通过症状判断特异性差。 镁剂、维生素E、Rho激酶抑制剂法舒地尔有可能成为对治疗变异型心绞痛有益的药物。 对于接近正常的冠脉，如有血管痉挛，单独使用受体阻滞剂可能是有害的，但可以考虑与钙离子拮抗剂及硝酸盐合用；对于存在冠脉狭窄的患者，如有劳力性心绞痛症状，可以应用。 阿司匹林可抑制具有舒张血管作用的前列腺素的产生，应慎用，但