头颈部肿瘤ppt课件

头颈部恶性肿瘤 综合治疗,头颈肿瘤, 鼻咽癌 口腔、口咽癌 下咽癌 喉癌 鼻腔鼻窦癌 涎腺肿瘤,概述,据IARC（International Agency for Research on Cancer）1997年统计资料： 我国头颈部肿瘤的年均发病率为15.22/10万，占全身恶性肿瘤的5%。 头颈部癌的发病依次为喉（32.1%) 、甲状腺（19.6%) 、口腔（16.1%) 、鼻咽（14.9%) 、副鼻窦（6.6%)、大涎腺（4.2%) 、口咽(3.3%) 、眼（1.52%) 、下咽(1.5%).,概述,头颈部解剖结构复杂，器官密集，肿瘤病种多，病理复杂； 临床需要头颈外科、口腔科、眼科、放疗科的协作与配合，对医师的素质和技术要求较高。,头颈部肿瘤病理形态以鳞状上皮细胞癌为主。,头颈部恶性肿瘤病理（1982-1994）,概述,循证医学指南以患者病变临床分期、功能状态决定治疗策略： T1N0-1或T2N0 均可单独用根治性放疗或手术治疗，生存率大致 （早期） 相当，但放疗保存功能较好。 T2N1、T3-4N2-3 应采用多学科综合治疗。综合治疗使得器官功能 （局部晚期） 得以保留，大大提高了患者生存质量。,术前或术后放疗： 可以提高局部晚期患者的局部控制率及生存率。 术前或术后放疗，哪个更优，尚无定论。依病种及 临床研究而选择。 同期放化疗： 不可切除患者的标准治疗，较单纯放疗和序贯放化 疗提高局控和生存率。 新辅助化疗： PF、TP提高手术切除率和生存率。,IMRT,2.放疗技术,IMRT可以降低涎腺、颞叶、听觉结构、视觉结构等正常组织的剂量而又不损失目标组织剂量，是目前NCCN鼻窦癌推荐。 与2D、3D-CRT相比，IMRT可以提高局部控制率但是否提高远期生存尚待研究。,2D-RT,3D-CRT,IGRT,IMRT提高患者生活质量,鼻腔及鼻副窦癌,鼻腔及鼻副窦癌,疾病概况 流行病学 占全身恶性肿瘤的13，占耳鼻喉科恶性肿瘤的2550%; 各具体部位所占比例分别为：鼻腔55.3，上颌窦34.6， 筛窦4.4%，外鼻4.1%，额窦1.2%，蝶窦0.4%； 男：女1.52.4：1 好发于4060岁。, 病因学 已经证实，伐木工、焊工、鞋业工人、鼓风炉工人以及接触镍、煤 均属高危人群。 3. 病理 鳞癌（42）未分化癌腺癌及腺样囊性癌肉瘤,鼻腔及鼻副窦癌,五、临床分期 鼻腔筛窦肿瘤的T分期 T1：肿瘤局限于鼻腔内，无骨质破坏； T2：肿瘤已侵及并破坏鼻腔骨壁至一个鼻窦或侵入对侧鼻腔； T3：肿瘤已侵入两组鼻窦或眶内，并有明显的骨破坏； T4：肿瘤范围广泛已侵犯颅底、颅内。,上颌窦肿瘤的T分期 T1：肿瘤局限于窦内粘膜，无骨破坏； T2：肿瘤伴有上颌窦下部结构骨侵犯或骨破坏，包含硬腭和（或）中鼻道； T3：肿瘤侵犯以下任何部位：面颊皮肤、上颌窦后壁，眶底或眶中壁， 前筛窦； T4：肿瘤侵犯眶内容物和（或）以下结构任何一个部位：筛板，后筛窦或蝶 窦，鼻咽部，软腭，上颌翼突或颞窝，颅底。,鼻腔及鼻副窦癌,N：区域淋巴结 N0：无区域淋巴结转移 N1：同侧c单个b淋巴结转移，最大直径3cma N2：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm小于6cm，或多个同 侧淋巴结转移，最大直径6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，直径 不超过6cm； N2a：同侧单个淋巴结转移，直径大于3cm，小于6cm； N2b：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm； N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm； N3：转移淋巴结，最大直径大于6cm。,M： 远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移,鼻腔及鼻副窦癌,六、治疗与预后 鼻腔筛窦恶性肿瘤的放疗原则 早期病例放疗后效果良好，美容满意，应该作为治疗的首选； 保留手术作为放疗后肿瘤残余或复发时的挽救治疗手段； 对于局部病灶较大的病例，一般建议使用手术结合术前放疗或术后放疗的综合疗法； 当肿瘤范围广泛，累及骨、软骨等邻近组织时，放射治疗仍然能取得较好的疗效。,鼻腔及鼻副窦癌,上颌窦癌的放射治疗 放疗原则 早期的病例首选手术治疗，当切缘阳性或肿瘤有残余时，应考虑术后放疗； 中晚期病例单纯手术疗效差，应综合治疗，即先放疗后手术或先手术后疗； 对T4的病例，手术有困难，只能使用单纯放疗或联合化疗，包括动脉插管 区域性灌注或静脉注射化疗药物； 对确诊时已经有颈部淋巴结转移的病人，可用放疗，对颈部无淋巴结转移 者，除非病理提示分化程度很差，其他均不主张采用颈部预防性放疗；,鼻腔及鼻副窦癌,六、治疗与预后 鼻腔癌 放疗后失败的主要原因是局部肿瘤复发； 治疗后5年生存率4060； 上颌窦癌 放疗后失败的主要原因是局部肿瘤未控制； 单纯放疗或术前、术后放疗5年生存率约为3050。,喉癌,喉癌,一、疾病概况 流行病学 男：女825：1 年龄集中于5070岁； 研究表明，近年发病率有逐年增多的趋势； 城市农村，污染，发病率。 病因学 吸烟 性激素及其受体（血清睾酮） 癌基因及抑癌基因 人乳头状病毒(HPV),喉癌,1997 UICC TNM分期 声门上区癌的T分期 T1：肿瘤局限于声门上区一侧，声带活动正常； T2：肿瘤累及声门上区一个以上邻近结构的粘膜，或声带受侵，或病变超出声门上区，如侵及舌根粘膜、会厌、梨状窝内侧壁，不伴有喉的固定； T3：肿瘤局限于喉内，声带固定和/或侵犯以下的任何一个结构：环后区、会厌前间隙、舌根深部； T4：肿瘤侵及甲状软骨，和/或侵及颈部软组织、甲状腺和/或食管。, 声门癌T分期 T1：肿瘤局限于声带，可以累及前、后联合，声带活动正常； T2：肿瘤累及声门上区或声门下区，声带活动正常或受限； T3：肿瘤局限于喉内，声带固定； T4：肿瘤侵犯甲状软骨或/和喉外其他组织，如气管、颈部软组织、甲状腺和咽部。, 声门下区癌的T分期 T1：肿瘤局限于声门下区； T2：肿瘤累及声带，声带活动正常或受限； T3：肿瘤局限于喉内，声带固定； T4：肿瘤侵及环状软骨或甲状软骨和/或超腔侵及口咽、颈前软组织。,喉癌,N：区域淋巴结 N0：无区域淋巴结转移 N1：同侧c单个b淋巴结转移，最大直径3cma N2：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm小于6cm，或多个同侧淋巴结转移，最大直径6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，直径不超过6cm； N2a：同侧单个淋巴结转移，直径大于3cm，小于6cm； N2b：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm； N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm； N3：转移淋巴结，最大直径大于6cm。,M 远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移,喉癌,肿瘤的分期与治疗方式的选择 T1、T2病例用放射治疗疗效与手术基本相同， 由于放疗不影响发音功能，故首选放疗； T3病人，特别是起源于声门上区者，因肿瘤较大，侵润 较广，单纯放疗或手术效果较差，宜先行放射治疗； T4病人应综合治疗，以手术为主，术前放疗对提高手术 切除率及减少播散有一定价值。 4. 伴严重喉阻塞的喉癌病人可先手术治疗，术后根据情况决定是否需 要行术后放射治疗； 5. 颈部淋巴结转移者，需要行淋巴结清扫术。,喉癌,放疗适应症 早期喉癌可首选根治性放疗； 晚期病人可作计划性术前放疗； 低分化癌或未分化癌可首选放疗； 喉切除术后残存、切缘不净、切缘贴近肿瘤（5mm），骨、软组 织、周围神经受侵或颈清扫术后提示淋巴结转移者应行术后放疗； 晚期病人的姑息减症治疗。,放疗相对禁忌症 肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿； 肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染； 肿瘤严重阻塞气道，病人有明显的呼吸困难。,喉癌,声门上区癌的放射治疗 适应症 T1、T2N0的早期病变； T3、T4N0-1的病变，可行计划性的术前放疗；对 气道严重梗阻者应首选手术，然后行术后放疗； N2-3病变，单纯放疗的局部控制率较差，应以颈清 扫术为主，辅以术前或术后放疗； 手术后切缘不净、残存或有广泛性的淋巴结转移应 行术后放疗。,喉癌,声门上区癌的治疗效果 单纯放疗局部控制率T1N0:80%, T2N0:60%,T3:37%,T4:23%。 T3、T4病人手术加放疗可达5060%。 声门癌放疗疗效 单纯放疗5年生存率：T1N0 80-95%，T2N0 60-85% 放疗+手术挽救：T1N0 90-95%，T2N0 80-85%,鼻咽癌,鼻咽癌,流行病学特征 1.高发病率和显著的地理聚集性,2.种族的易感性 亚洲人群 3.家族的高发倾向 有家族倾向性者，恶性程度高 4.人群分布 男：女2.54：1,鼻咽癌,病因学 1.EB病毒感染 VCA-IgA(+),EA-IgA(+) 2.化学致癌因素 咸鱼、腌肉、腌菜 镍 3.遗传因素 种族特异性和家族高发倾向 4.癌基因与抑癌基因,解剖学 1.鼻咽癌的好发部位？ 2.鼻咽癌侵入颅内最常通过的解剖结构是?,鼻咽癌,病理学 1.大体分型 结节型 菜花型 粘膜下隆起型 浸润型 溃疡型 2.镜下分型 鳞状细胞癌：上行型中、低分化鳞状细胞癌：淋巴转移 多见； 泡状核细胞癌：下行型，首发症状为大而多的淋巴结； 未分化癌：上下行型，血行转移； 腺癌及其他类型的癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮样癌等。,鼻咽癌,四、分期与分型 1997年UICC TNM分期 T T1：肿瘤局限于鼻咽腔内 T2：肿瘤扩展到口咽或/和鼻腔 T2a: 咽旁无浸润T2b：咽旁有浸润 T3：骨结构或/和鼻窦有浸润 T4：肿瘤侵入颅内或/和颅神经、颞下窝、下咽、眼眶受侵,N N0：淋巴结未见转移 N1：单侧锁骨上窝以上淋巴结转移，径线6cm N2：双侧锁骨上窝以上淋巴结转移，最大径线6cm N3：淋巴结转移 N3a: 径线6cm N3b: 位于锁骨上窝,M M0：无远处转移 M1：有远处转移,鼻咽癌,鼻咽癌：放射治疗是鼻咽癌目前唯一的根治性治疗手段。鼻咽癌放射治疗后的总五年存活率超过50%。临床I期患者放疗后五年生存率达90%以上。,鼻咽癌,六、放疗并发症及后遗症 放疗并发症 急性腮腺区肿胀疼痛 急性口腔、口咽粘膜反应 恶心、呕吐、食欲不振、白细胞减少等全身反应 放射性皮炎,放疗后遗症 放射性龋齿 放射性中耳炎 张口困难 放射性脑脊髓病,晚期鼻咽癌IMRT提升剂量治疗近期疗效,疗前MRI肿瘤表现,疗后MRI肿瘤完全消退,靶向治疗：EGFR与肿瘤的相关性,晚期鼻咽癌EGFR表达及预后的关系,结果 5年(%) 10年(%) p值 疾病专项生存 EGFR表达范围25 % 48 40 0.021 25 % 86 78 无复发生存 EGFR表达范围25 % 36 30 0.007 25 % 80 73 局部区域无复发生存 EGFR表达范围25 % 60 48 0.026 25 % 93 85 无远地转移 EGFR表达范围25 % 55 55 0.11 25 % 86 78,2009年肿瘤学临床实践指南(NCCN)中文版,下咽癌,治疗效果: T1N0-1和小体积T2N0（肿瘤负荷低），5年生存率70%-90%。 T2-T4及任何N，5年生存率15%-30%。,下咽癌,1.T1-2N0，尤其是肿物呈外生性生长的可首先根治性放射治疗； 2.可以手术的T3-4N0-1的：术前放射治疗或术前同步放化疗。对放疗反应好，DT50GY后肿瘤完全消退，可采用根治性放疗和/或同步放化疗，手术作为挽救治疗手段； 3.对于首先采用手术治疗的患者，有以下高危因素：切缘阳性或淋巴结外侵，术后放化疗；切缘近（3mm-术后放疗或化放疗。 4.对N2-3患者，如采用术前同步放化疗或术前单纯放疗，不论淋巴结对放疗的反应如何，均应行颈淋巴结清扫术。,下咽癌,5.不能手术可作姑息性放疗，少数患者放疗后肿瘤缩小明显，有可能手术切除； 6.手术后复发的可行姑息性放疗； 7.病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论早晚，均应首先放疗。如放疗后残留，可行手术切除。,涎腺肿瘤,主要治疗方法是外科手术，辅以术后放疗或（和）化疗，一般不推荐术前放疗。,涎腺肿瘤,术后放疗指证 1.病理类型为高中度恶性的肿瘤，组织学分级中等或低分化癌。 2.肿瘤位于腮腺深叶； 3.病理切缘阳性，或安全边缘有限（5mm）； 4.淋巴结包膜外侵，或淋巴结转移N2； 5.神经周围、淋巴/血管受侵； 6.肿瘤腺体实质以外侵犯； 7.复发肿瘤再次手术后。,涎腺肿瘤,单纯放疗适应症 1.拒绝手术治疗或因其他疾患不能接受手术治疗者； 2.因肿瘤晚期无手术指证且疼痛较重者； 3.或肿瘤占据进食道影响进食者，患者一般情况好，可试行单纯放疗； 4.肿瘤堵塞呼吸道者，需先行气管切开术，再行放疗。,涎腺肿瘤,大涎腺癌中腮腺癌发病率最高，但是预后最好。总的5年生存率57-80.2%，10年生存率43-62.0%。颌下腺癌在大涎腺癌中预后最差，总的5年生存率32.1-58.3%，10年生存率21.1-33.3%。 小涎腺恶性肿瘤总的5年和10年生存率分别为65.6-74.6%和47.9-56.3%。 腮腺癌术后再治的5年生存率虽然低于首次治疗者，但是仍可获得比较满意的效果。单纯手术治疗后复发，再程治疗时应选择综合治疗，因为手术加放疗的5年生存率远远高于单纯手术治疗。,口腔癌-口底癌,1.T1/浅表T2N0期：手术治疗或放射治疗。病变1.5mm厚，需要颈淋巴结解剖清除或放疗。切缘近或阳性，周围神经浸润和（或）淋巴脉管间浸润者-术后放疗； 2.可切除肿瘤T2N0期和T3-4N0期 术后切缘阳性者-术后化放疗。切缘近，周围神经浸润和（或）淋巴脉管间浸润-术后放疗。如果不能手术-根治性放疗； 3.T1-4N0N+期：术后切缘阳性或淋巴结外侵者-术后化放疗。切缘近，周围神经浸润和（或）淋巴脉管间浸润和（或）多个淋巴结阳性者-术后放疗或化放疗。,口腔癌-颊黏膜癌,1.T1/浅