惠州市第三人民医院应知应会手册.doc

编写说明1、如无特别标注“适用范围”的资料，属共性知识，需全院员工知晓。2、涉及多个职能部门监管的制度，仅选择在一个章节中体现。3、本手册可供全员学习，重点是医师、护士与医技等人员，其中护理系列内容另行单列，个别特殊科室的个性要求不在此体现。4、所编写的内容为相关的制度、流程、预案要点，与原标准的标识序号不一致，如需对该制度有更深入的理解，务必参考医院制度汇编或其他参考资料中详细章节或相应的原文。5、本手册由各职能部门结合评审相关要求制定，因版面有限，对少部分的内容或表达方式进行相应的删减或合并，但无实质修改。6、因时间仓促，在汇编过程中难免仍有错漏或校对不全之处，恳请给予理解和谅解。各科室在学习过程中，如有疑问可随时与相应职能部门或评审办联系。第一章 行政管理常识篇（全院员工）一、医院简介院址：惠州市桥东学背街1号，前身是1927年美国基督教会创建的“惠安医院”，是一所集医疗、教学、科研、预防康复、社区服务为一体的大型综合性医院，是广州医科大学非直属附属医院，是广州中医药大学、广东医学院、广东药学院、南方医科大学、惠州卫生职业技术学院教学医院，惠州市首批爱婴医院、医保定点医院、餐饮从业人员健康证申办定点医院、工伤康复定点医院、历届文明医院。2011年市政府将我院规划设置为三级综合医院。到2012年底，医院总建筑面积达64089，业务用房面积达57677（分为2、3、4、5、6号楼），办公用房面积达1020（一栋8层楼的行政楼）。职能科室21个，临床科室（组）37个，医技辅助科室（组）14个。省级临床重点专科一个（康复医学科），市级临床重点专科6个（心血管内科、神经内科、泌尿外科、康复医学科、针推科、临床护理）。在职员工1312人，专业技术人员1038人，高级职称136人，中级职称288人，博士研究生4人，硕士研究生90人。实际开放床位 张。二、医院宗旨“明德至善，医道至诚”。追求积极向上，至善至美的境界；秉承至诚之心，遵循医道本源，恒久不息，弘扬大医精诚之精神。三、医院院训“惠心仁术，济民安康”。意为我院所有员工心怀感恩之心，以高明精湛技术去帮助民众解除病痛，以达到永守安康的目的。四、医院愿景“敦厚崇礼，医患同心”。人人忠厚真诚而崇尚礼仪，医患有着共同的意愿和目标，同心同德达到和谐共赢的良好局面。五、医院院徽院徽由中间的“人形红十字”与外周环形图案组成，象征惠心仁术和医患同心的医院文化核心及不断持续改进的管理理念。六、医院的中长期规划2010年-2015年发展规划医院建设发展大体可分三步：第一步，2010年是医院规范发展年；第二步，2011至2012年是医院跳跃发展年；第三步，2013至2015年是医院提高巩固年。七、院务公开途径医院网站、公开栏、院报、院刊、电子屏幕、OA办公系统、各种会议等。八、“三重一大”（一）重大事项决策；（二）重要干部任免；（三）重大项目投资；（四）大额度资金使用。九、“平安医院”九点要求1.加强医德医风建设；2.强化医务人员的执业管理；3.严格执行医疗安全规章制度；4.增进医患沟通；5.规范投诉管理；6.做好预约诊疗服务；7.建立医疗纠纷应急处理机制预案；8.建立医疗安全责任追究制度；9.做好宣传工作。十、应急建设医院有总的应急预案汇编。医院突发事件处理指挥小组：组长是院长，副组长是主管院务部副院长，组员是其他班子成员，指挥小组下设办公室在院务部。突发事件报告电话（正常上班时间非正常上班时间。十一、医院会议主要有职工代表大会、党委会、党政联席会、行政办公会、行政早会、中层干部会、专家组会、科主任例会、各类管理委员会（医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、伦理委员会、消防安全委员会、设备管理委员会）及各专业学术委员会等会议形式。重要工作、重大事项必须经会议讨论决定方可施行。十二、使用行政公章规定院务部为医院行政公章的管理部门。使用公章由科室申请、科主任签名，下行公文和一般事项由分管领导签字后到院务部盖章，上行公文和重要事项须院长签字后方可盖章。十三、医院对口支援医院：根据惠州市卫生局要求，我院目前对口支援医院有：龙门县人民医院、水口人民医院、第四人民医院。惠城区卫生局要求，我院目前对口支援医院为横沥中心卫生院、芦洲卫生院十四、医院对口支援工作内容1.多种形式指导受援医院提高常见病、多发病和疑难重症的诊治水平；2.参加巡回医疗、健康教育和公共卫生服务；3.帮助受援医院完善工作制度和技术操作规程，规范和改进管理。十五、医院要承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务的规定医师晋升主治或副主任医师职称前必须到农村累计服务一年，到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。十六、创建无烟医院简历医院是“无烟医院”，规定在医院内不能吸烟（吸烟区除外），医务人员要劝阻病患及家属吸烟，并在呼吸内科诊室设立戒烟门诊。十七、医院网站：/十八、职业安全防护医务部防保组（2359803）；职责：完善职业安全防护制度，保障职业安全。十九、管理人员培训定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识与技能培训，培训时数每人每年12个学时。 二十、岗位职责知晓 根据岗位职责，要求全员熟练掌握本人岗位职责及任职要求，知晓率达100%。二十一、医院组织架构图第二章 医德医风与服务管理篇一、医务人员“十不准”（适用范围：全体医务人员）1.不准索要或收受病人及其亲友的“红包”；2.不准接收药品和器械生产、销售企业或者代理、推销人员以各种名义、形式给予的回扣或收取开单提成； 3.不准私自向病人及其亲友推销药品、医疗器械、保健用品以及其它商品，不准私自向病人收取任何费用； 4.不准为药品、器械、试剂营销人员提供有关处方、统方、医疗用品数量等信息，并获取钱物; 5.不准违反首诊负责制度，不准以任何借口推委或拒绝抢救濒临生命危险的病人； 6.不准出具各类虚假的医学证明文件；不准对法定传染病疫情及突发公共卫生事件隐瞒、缓报、谎报； 7.不准对病人生、冷、硬、顶、拖或与病人争吵； 8.不准给病人做不必要的检查和开大处方； 9.不准搭车检查、开药和治疗； 10.不准接受病人及其亲友的礼品、宴请。二、随访管理：（适用范围：全体医师）经治医生在患者（死亡、医疗纠纷患者除外）出院后7个工作日内完成首次随访，而后根据临床需要决定是否定期随访，采用电话、门诊复诊形式进行随访，随访登记率达100%。三、投诉管理：（适用范围：全院员工）由行风部统一受理所有投诉，投诉渠道：电话、现场、书面、意见箱、随访及满意度调查、服务热线、工休座谈会。实行“首诉负责制”，一般投诉3个工作日回复，涉及多部门的10个工作日内必须回复。将投诉与绩效、医师考核和职能部门工作评价挂钩。涉及争议、纠纷医患关系办统一处理 投诉处理流程：行风部受理所有投诉四大监督部门（质量管理部、院务部、行风部、经营管理委员会）主管职能部门被投诉科室2个工作日将处理意见反馈主管职能部门3个工作日内回复投诉人监管部门审核行风部收集、整理资料归档，回访投诉人，督查改进效果。四、满意度测评管理：（适用范围：全院员工）行风部负责开展患者、员工满意度调查，聘请社会监督员采取现场、OA网上问卷调查。对满意度结果进行分析和反馈，有改进措施并得到落实，最终实现患者、员工两个满意。五、医疗争议处理流程（适用范围：全院员工）行风部受理的因医疗行为引起的医疗争议质量管理部医患关系办临床科室于2个工作日反馈调查意见在规定时间内将意见回复患者。若患者表示满意，则定义为投诉并处理终结；若患者不满意，则继续跟踪处理。上升为纠纷的，依照医疗纠纷处理程序处理。六、惠州市第三人民医院医疗纠纷（事故）处理程序患方投诉医患关系办受理调查取证（临床科室在2个工作日内反馈自查情况）在规定时间内回复患者若患者表示满意：定义为投诉并处理终结；若患者不满意：协商，医调委调解，医学鉴定，司法途径。结案后总结。七、医疗纠纷实行三级风险预警机制（适用范围：全院员工）医疗纠纷，是指医患双方当事人之间因医疗机构及其医务人员在医疗过程中实施的医疗、预防、保健等执业行为而引发的争议。1、一级风险指纠纷隐患程度较轻，预计经科室内解释协调问题可以解决。处理终结后应将处理情况报医患关系办公室备案。2、二、三级风险指纠纷隐患程度较重，经科室沟通解释不能得到解决，科室负责人应立即报告医患关系办公室（非办公时间和节假日应立即报告总值班人员），并同时汇报分管院领导（值班院领导），必要时通知后勤保障部报警。八、新闻危机处理（适用范围：全院员工）突发公共事件时，新闻媒体到科室采访，科室不能自行接待，必须上报科室领导，按照我院新闻危机应急预案执行，由新闻危机处理工作领导小组统一协调，由新闻发言人具体发布相关信息。 第三章 医务管理篇一、首诊负责制（适用范围：全体医务人员） 1.首诊负责制度指首诊医师和首诊科室对所接诊患者检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。2.不属于首诊医师所在科室疾病范畴患者诊治流程：首诊医师报告上级医师上级医师同意会诊首诊医师请会诊。3.涉及多科相关疾病，未明确其主要疾病的患者诊治，应先由首诊医师和首诊科室负责，相关科室协同诊治，不得推诿。二、三级医师查房制度（适用范围：全体医师、护士）1.科主任、主任（副主任）医师每周查房1-2次；主治医师每日查房1次；住院医师每日至少查房两次。2.上级医师查房时下级医师要简要报告病历，提出需要解决的问题，上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出相应的指示。3.科主任、副主任以上医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗、检查医嘱、病历、护理质量，听取各级医务人员对诊疗和护理的意见。三、医师值班、交接班制度（适用范围：全体医师）1.值班医师必须在交接班前后查房。2.医师必须取得处方权方可独立值班。在职轮转医师值班，需经科主任同意。3.临床值班医师负责非办公时间全科临时性医疗处置。4.一线医师值班必须病区留宿；二线医师值班接通知后必须10分钟内到岗；三线医师值班可院外听班。5.危重病人必须床前交接班。四、会诊制度（适用范围：全体医师）1.会诊医师的资质：院内常规会诊由专科主治以上医师担任；院外常规会诊原则上由专科副高以上医师担任；院内急会诊由住院总医师以上职称人员担任。2.会诊时限：常规会诊必须在申请发出后48小时内完成；急会诊必须在申请发出10分钟内到场；3.院内会诊的程序与要求科间常规会诊必须由主管医师申请填单，并经副高以上医师审核签名。科间急会诊必须由主管或值班医师申请填单，注明“急”字，经主治或二值以上医师审核签名。多科会诊（院内大会诊）必须由主管医师申请，科主任审核同意、主持。3个专科以上需医务科协调安排。五、查对制度（适用范围：全体医师、护士和卫生技术人员）1.抢救患者时，执行口头医嘱须复诵查对。2.服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度。三查“操作前查、造作中查、操作后查”；九对“对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期、及过敏史”3.输血时查对：必须两名医护人员携带病历及输血记录单床旁双核查。核查内容是床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，供血者编号、血液成分、交叉相容试验结果。4.手术患者交接查对内容：科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及标志、术前用药、所带术中用药、病历及术前准备。6.凡体腔或深部组织手术，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点手术用品；凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在手术清点记录单上。7.病理科制片时查对内容：编号、标本种类、切片数量和质量。8.影像科及核医学科治疗使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。9.在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。六、分级护理制度（适用范围：全体医师、护士）1.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据。2.分级护理4项工作内容是：观察患者病情变化；实施治疗护理；对患者提供照顾；提供康复指导。3.确定为特级护理应具备：病情危重患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后患者；严重外伤和大面积烧伤患者；使用呼吸机辅助呼吸患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者。4.确定为一级护理应具备：病情趋向稳定重症患者；术后或者治疗期间需严格卧床患者；生活完全不能自理且病情不稳定患者；生活部分自理，病情随时可变化患者。5.确定为二级护理应具备：病情稳定，仍需卧床患者；生活部分自理患者。6.确定为三级护理应具备：生活完全自理，病情稳定患者；生活完全自理，处于康复期的患者。7.一级护理必须每小时巡视患者。二级护理必须每2小时巡视患者。三级护理必须每3小时巡视患者。七、患者知情同意告知制度（适用范围：全体医师、护士）1.告知对象：当患者为完全民事行为能力人时，告知对象首先是患者本人。未满18岁及无自己收入患者，告知对象是其法定监护人。具体顺序：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。当患者为精神患者（包括痴呆患者），告知对象是其法定监护人。具体顺序：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。2.完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署患者授权委托书。3.知情同意告知的时机（13种）：a入院前告知；b入院时告知；c治疗告知；d使用自费贵重药告知；e大型仪器检查前；f病情变化告知；g输血前告知；h放、化疗（第一次）前告知；m创伤性操作前、后告知；n替代方案告知；o改变治疗告知；p费用告知；q实验性医疗告知；r转院、转科告知。4.免除知情同意告知流程：抢救等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见经院长或院长授权负责人（分管院长或医务部负责人，非正常上班时间为医院总值班人员）批准在病情好转后或其他情况变化后，补办履行手续。八、危重患者抢救制度（适用范围：全体医师、护士）1.危重患者抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持，但必须通知科主任或正（副）主任医师。2.抢救遇到困难应及时请示、报告上级医师，上级医师在接到请示后应立即到达抢救现场。3.各科室接到协助抢救的紧急会诊后，应按要求派主治以上医师10分钟内到达抢救现场。4.抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记。九、患者病情评估管理制度（适用范围：全体医师、护士和卫生技术人员）1.对患者评估工作由注册的执业医师和护士，或经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2.患者评估结果需要记入住院病历中。3.医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、危重病人的营养评估、住院病人再评估、术后评估、出院前评估。十、病例讨论制度（适用范围：全体医师）1.凡遇疑难、危重、抢救病例，科主任或医疗组长应组织主持科内病例讨论。2.疑难病例是指入院3天以上仍未明确诊断或诊疗效不佳者。3.二级以上手术（含二级）及新开展手术，均应进行术前讨论。形式为病程记录记载、术前讨论记录。4.术前讨论：二级手术由医疗组长主持，三级、四级以及新开展手术由科主任或科主任委托副主任医师主持。5.死亡病例讨论应死亡后一周内完成；特殊病例（存在医疗纠纷或意外死亡的病例）即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周内完成。十一、手术分级管理与审批制度（适用范围：全体医师）1.根据手术风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）。一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。 二级手术：有一定风险，复杂程度一般，有一定技术难度的手术。 三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。 四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大重大手术。2.各级医师手术范围：低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步参加并熟练掌握级手术。高年资住院医师：熟练掌握级手术，在上级医师指导下进行级手术。低年资主治医师：掌握级手术。高年资主治医师：熟练掌握级手术，在上级医师指导下进行级手术。低年资副主任医师：掌握级手术。高年资副主任医师：熟练掌握级手术，在上级医师指导下进行级手术或经授权后单独完成部分级手术。主任医师：熟练完成级手术，可根据医院相关规定开展新的手术。对高风险手术、介入、腔镜及有特殊资格准入规定的手术，手术医师必须是已获得相应专项手术准入资格者。十二、临床用血管理制度（适用范围：全体医师）.同一患者一天申请备血量少于800毫升，由中级以上医师申请，上级医师核准签发。.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由中级以上医师申请，经上级医师审核，科主任签发。.同一患者一天申请备血量超过1600毫升的，由中级以上医师申请，科主任签发，医务部审批。.急诊用血必须事后按以上要求补办手续。1.患者每次输血，临床医师必须进行输血前评估和输血后疗效评价。2.输血前评估内容包括患者病情、实验室检查结果和诊疗计划等进行综合评估。3.输血后疗效评价内容包括临床评价，反应输血疗效的实验室检查结果等，怀疑输注无效时应及时查找原因并进行相应的处理。4.输血完毕后，临床医师将该次输血的输血指征、用血品种、用血量、输血后血常规或/和出凝血复查结果、患者改善情况等记录在病程记录中。十三、医嘱制度（适用范围：全体医师、护士）1.下达与执行医嘱人员必须分别是在本院具有取得授权医师与在本院注册的护士。2.长期医嘱要求在上午10时前开出。3.模糊医嘱澄清流程：模糊不清或有问题医嘱护士找开具医嘱的医师更改澄清医护双方确认医嘱无误紧急抢救病人或手术过程中执业医师下口头医嘱护士复诵正确护士执行医嘱6小时内4. 口头医嘱执行流程：十四、转科、转院制度（适用范围：全体医师、护士）1.转科应经会诊科室同意，报医疗组长、科主任同意办理转科手续。转出病区时，由本病区工作人员陪送交接。2.转院需由医疗组长提出，经科主任同意，医务部（非正常上班时间报总值班）批准，转入医院同意方可进行。3.急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗，需按上级卫生行政部门要求转入指定医疗机构。4. 转院风险告知：病情危重患者，转院途中可能出现病情加重或死亡者，应留院处置,待病情稳定或危险过后,再行转院。十五、住院时间超过30天的患者管理与评价制度（适用范围：全体医师、护士）.住院超30天患者为每周大查房的重点，并在病程记录上体现讨论、分析与评价。.科室对住院时间超过30天的患者专项管理及查房分析记录表应按时上报医务部并打印保存。十六、医疗技术管理制度（适用范围：全体医师、护士和卫生技术人员）1.医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的医疗技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指涉及重大伦理问题等，需要国家卫计委加以严格控制管理的医疗技术。2.一类医疗技术审核，由医务部组织实施。二类医疗技术审核需由广东省卫计委或广东省医院协会审核。三类医疗技术审核需由国家卫计委审核。十七、高风险诊疗技术操作资格授权管理制度（适用范围：全体医师、护士和卫生技术人员）.各科负责制定本科高风险诊疗技术目录，报医务部审核，并定期更新。.主治医师必须在上级医师指导下完成10例以上高风险诊疗操作技术项目方可提出申请。.高风险诊疗技术操作资格授权管理流程是考核合格科室上报医务部审核医疗质量与安全管理委员会评审。.高风险诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每2年复评一次。牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处。十八、手术安全核查制度（适用范围：全体医师、护士）1.手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核查、填写手术安全核查表。十九、非计划再次手术管理制度（适用范围：全体医师、护士）.非计划再次手术由科主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊。讨论包括再次手术的原因、手术方案、手术风险评估、防范措施及术后处置预案等。.非计划再次手术科室需向医务部报告，并填写非计划再次手术评估表。二十、医师手术资格准入与授权管理制度（适用范围：全体医师）.手术资格实行授权动态管理。.执业医师在上级医师指导下成功完成该级手术5例，方可提出准入申请。.申请流程是医师填写手术资格准入审批表申请科室医疗质量管理小组考核医务部审核医疗质量与安全管理委员会审批。二十一、手术医师能力评价与再授权制度及程序（适用范围：全体医师）.手术医师能力评价时间为两年一次。.取消或降低医师手术操作权限流程：科内讨论意见报医务部专家考核确定操作级别 医务部提交医院医疗质量管理委员会审批通过。二十二、急诊手术管理制度（适用范围：全体医师、护士）.急诊手术权限由科室最高级别值班医师或科主任决定，并遵照手术分级管理制度、医师手术资格准入与授权管理制度执行。.手术室必须保留一间手术间为急诊手术专用，择期手术不得占用。.同时有二台以上急诊手术，非危及生命者，原则上由本科室接台。二十三、危急值登记报告制度（适用范围：全体医师、护士和卫生技术人员）1.危急值是指高度异常，提示患者处于生命危险边缘的检查结果。故危急值也称为紧急值或警告值。 2.危急值报告登记流程：医技科室发现“危急值核对复查电话报告临床科室 临床科室接到电话、记录通知主管医师/值班医师医师采取措施，并记录入病历。二十四、传染病管理 （适用范围：全体医师、护士和卫生技术人员）1.中华人民共和国法定传染病报告病种：甲类（鼠疫、霍乱）、乙类（传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、肺结核、麻疹等）、丙类（流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、手足口病等）等共计39种。2.传染病报告流程：首诊医师即为疫情报告责任人在信息系统中录入传染病报告卡。报告时间类 别2小时甲类传染病、传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎和人感染高致病性禽流感。24小时乙类、丙类传染病。二十五、稀释式自体输血操作流程 （适用范围：全体医护人员）稀释式自体输血操作流程术科医师筛选符合自体输血病例，向手术室提出申请麻醉师审核，下医嘱，术前护士采血术中、术后不需输自体血，自体血送输血科储存术中、术后回输依据病情需要或回输或报废贮存式自体输血流程二十六、贮存式自体输血管理规程（适用范围：全体医师）：术科医师筛选符合自体输血病例,向患者知情告知,签定贮存式自体输血知情同意书医师下医嘱，护士采血（自体采血室采血）输血科储血术中、术后回输，不需回输自体血则报废 二十七、单病种质量管理规定 （适用范围：全体医师）急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋关节置换术和膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染、肺炎（儿童、住院）等卫生部规定的8个单病种质量控制的疾病。我院于2013年9月正式开展上报工作，医疗质控部负责管理，涉及科室有专人负责网络上报卫计委。二十八、临床路径管理规定与实施细则 （适用范围：全体医师）组织架构：临床路径管理委员会临床路径指导评价小组临床路径实施小组临床路径个案管理员等4个层面。选择临床路径病种的原则：常见病、多发病；治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。 实施临床路径的流程：经治医师完成患者的检诊工作，会同科室临床路径个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组； 相关护理组在为患者做入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录； 退出临床路径的情况包括：在实施临床路径过程中出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案；患者要求出院、转院或改变治疗方式；诊断有误；其他严重影响临床路径实施的情况。 临床路径的变异：是指执行过程中出现偏离临床路径程序的现象。 经治医师应及时向临床路径实施小组报告变异原因和处理措施，与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。 临床路径工作的管理：符合进入临床路径标准患者入组率50%，入组完成率70%。 实现临床路径信息化管理，每季度对监测信息进行汇总与分析。 对临床路径管理相关医务人员和患者进行满意度调查。 在入径活动中，医务人员要履行告知义务并取得患者同意。二十九、“三基三严” 三基：基础理论、基本知识、基本技能；三严：严格要求、严密组织、严谨态度。医院每年至少组织2次全院性“三基”知识及急救技能培训、考核。第四章 应急管理篇一、突发公共卫生事件医疗救治应急预案 （适用范围：全体医师、护士和卫生技术人员）1、应急小组：根据病种及患者人数、预案等级分为二支应急小组。第一应急小组：以急诊内、外科为核心，主要负责一级突发公共卫生事件预案中救治工作及参与二级或以上预案中救治工作。第二应急小组：以院内抽调内、外科、重症医学科、儿科医生为核心，负责二级或以上突发公共卫生事件预案中救治工作。应 急 小 组急诊科应急小组小组分组第一应急小组第二应急小组急救小组组长急诊科内科负责人急诊科外科负责人急救小组成员急诊科一线当班医生急诊科二线值班医生联系电话23597482359542院内抽调医疗队视情况抽调内、外科医生10-20人预案等级应急人员准备应急设备准备应急任务集结地点一级预案急诊科应急小组救护车、急救箱、应急保障医疗设备、药品急诊出车、院前急救、转运、院内急救急诊科二级预案院内抽调医疗队10-20人救护车、急救箱、应急保障医疗设备、药品院前急救、院内救治急诊科三级预案/大规模突发公共卫生事件全院医务人员急救车、物资统一调配院前急救、院内救治预留床位10-20张（感染科、儿科、外科、ICU）2、应急医疗预案启动流程医务部/总值班确认（时间、地点、事件性质、派出医务人员要求、联系人及方式）上级主管部门下达应急医疗保障号令上报应急医疗领导小组启动应急预案向全院公布启动相应应急预案及等级相应应急小组进入应急状态在指定时间内到达集合地点并实施应急救援启动应急预案3、突发或不明原因传染病应急处理流程排除病例不能排除立即上报卫生局防保股7809212报告医务部2359817、2359803报告医疗总织三名专家进行院内会诊发现突发或不明原因传染病怀疑病例正常上班 时间 非正常上 班时间4、突发公共事件医疗救治工作流程接诊突发公共卫生事件患者报告科主任、护士长抢救处置紧急组织救治报告医务部（正常上班时间）/医疗总值（非正常上班时间）上报应急领导小组组织院内应急专家组会诊、救治上报应急办、城区卫生局、疾控中心二、院内意外医疗事件应急抢救工作流程院内任何地点、人员发生危急、病情突变、虚脱、休克、昏迷、晕倒、猝死等意外情况猝死：心肺紧急复苏术，其他情况：平放、吸氧、测血压、心率、血糖，建立静脉通道等就近科室、部门工作人员负责就地抢救电话通知急诊科(2359748)同时报告医务部2359803非正常上班时间医疗总织救治说明：院内任何地点包括：门诊大厅、挂号处、收费处、医技检查区、各处走廊、各处候诊厅、出入院办、停车场、电梯等场所。人员包括：门诊患者、住院患者、家属、工作人员等。三、网络瘫痪应急1.门诊网络4步应急措施（适用范围：收费人员、医生、护士、药房、门诊）信息部启动应急服务器医生手写处方收费员打印发票（处方盖章）门诊药房按手写处方及发票发药2.住院网络6步应急措施（适用范围：收费人员、医生、护士、药房、门诊）出入院办手工登记医生手写医嘱单护士填写借药单中心药房发药 (系统恢复) 出院办补登记病人信息医生电脑补录电子医嘱护士到中心药房取回借药单四、设备故障应急（适用范围：全体医生、护士）急救、生命支持类紧急替代流程： 及时向区域工程师报修出现故障 立即采用紧急替代方案保障患者生命安全非正常上班时间致电行政总值向临近科室借用 致电没有，启动应急调配预案 正常上班时间致电医学工程部办公室五、停电时各科应急对策流程（适用范围：全体卫技人员）突然停电关闭所有设备的开关开启应急灯或蜡烛通知值班电工安抚病人加强治安防盗 做好记录六、后勤管理突发应急事件流程（适用范围：全体卫技人员）发现突发事件通知后勤保障部（非正常上班时间通知行政总值）通知在岗值班人员控制事态恶化利用录音录像记下全过程报告值班院领导做好记录七、医疗纠纷突发公共事件处理流程（适用范围：全体卫技人员）发现突发事件通知医患关系办及后勤保障部（非正常上班时间通知医疗总值及行政总值）。八、发生火灾应急流程（适用范围：全体卫技人员）发现火灾科室成立灭火组织机构通知后勤保障部（非正常上班时间通知行政总值）科室组织人员扑灭初期火灾火势大报119 组织人员、患者紧急疏散、逃生清点远离火灾人员是否遗漏做好全程记录第五章 病案书写与管理篇一、（卫生部2010版）病历书写基本规范（适用范围：全体医师）第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。第九条 病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第十七条 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第二十二条 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。科主任或具有副主任医师查房的记录至少每周1次。手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。第二十七条 病危(重)通知书一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条 医嘱时间应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)同时废止。二、广东省住院病案首页部分项目填写说明(适用范围:全体医师）疾病编码目前按照全国统一的ICD-10编码执行。实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。出院诊断： 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。病例分型： A 一般 B 急 C疑难 D危重入院病情：分为1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。签名：医师签名要能体现三级医师负责制。手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。切口愈合等级：分为0、1、2、3四个等级。0类切口：指体表无切口或经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。离院方式：包括：1.医嘱离院2.医嘱转院3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院4.非医嘱离院指患者未按照医嘱要求而自动离院5.死亡6.其他。三、病历资料复印管理规定(五类人可复印) (适用范围:全院医生、护士）(1)患者本人或者代理人；(2)死亡患者近亲属或者代理人；(3)保险机构；(4)职称评定机构；(5)公安、司法机关四、病历封存流程 （适用范围：全院医生、护士）双方在场（患方、医生、医患关系办、病案室） 医院复印一份病历备查 封存原件 医生封存袋签字 患方封存袋签字 病案室保存。第六章 护理篇一、优质护理目标与内涵（适用范围：全院员工）1优质护理服务主题：夯实基础护理，提供满意服务。2优质护理服务目标：患者满意、社会满意、政府满意、护士满意3优质护理服务内涵：改变工作模式，实施责任制整体护理4我院自2010年开始实施优质护理服务，2011年达100%。二、患者身份识别制度（适用范围：全院员工）（一）同时使用“2种方法” “2个项目”“ 2个人”和“1个邀请”确定患者身份：“2种方法”：让患者本人或其近亲属陈述患者姓名、核对手腕带等“2个项目”：姓名、年龄、性别、出生年月、住院号等 “2个人”：两名护士或护士与患者/家属“1个邀请”：邀请患者或近亲属查看（瓶、试管）标签、安瓿、执行单等（二）建立转科交接登记制度：转科交接时使用转科交接单（三）使用“腕带”作为识别标示：无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏编号+入院日期”作为身份识别信息。附：身份识别流程诊疗护理操作前新生儿、意识不清、语言交流障碍等患者清醒患者无名患者（无名氏）本人陈述姓名，并参与核对陪同人员陈述患者姓名，并参与核对双人确认核对腕带信息，确认无误执行诊疗护理操作三、患者跌倒/坠床防范流程 （适用范围：全院员工）住院患者根据评估结果将“防跌倒”或“防坠床”标识挂于患者床头责任护士对患者进行跌倒（坠床）的危险评估责任护士对患者及家属进行跌倒（坠床）的宣教门诊护士对就诊患者进行跌倒危险的评估门诊患者根据患者的病情及自理能力，采取适当的防范措施门诊护士对患者及家属进行防跌倒的宣教将评估结果、宣教知识与防范措施进行记录四、患者跌倒/坠床主动报告及处理流程（适用范围:全院员工）患者发生跌倒/坠床护士应立即赶到患者身边检查患者的生命体征及受伤情况护士长在24h内电话上报护理部（护理总值在第二天上午上报护理部）立即通知护士长（夜班通知片区护理总值）护士长按照护理不良事件报告与处理流程进行上报病情重者立即通知患者家属依据患者伤情进行相应处理，将伤害减少到最低立即通知医师医生护士做好病历记录五、 患者出现压疮的报告与处理流程立即请护长或组长查看认真评估压疮影响因素，制定相对的护理措施，认真做好护理记录报告科护长，必要时组织护理会诊院内发生、院外带入多 发、度以上压疮院外带入度以下压疮24小时内口头报告护理部填报压疮报告表压疮登记表，病人出院时填写转归情况并上交护理部启用伤口护理单5天内填报压疮报告表交护理部报告主治医生医生书写病程记录及处理发现患者出现压疮（含新收） 第七章 院感与疾病控制管理篇一、医院感染的定义（适用范围：全体医师）医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。（1）包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；（2）但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期感染；（3）医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。二、院感部质量与安全管理指标（适用范围：全体医务人员）序号指标名称目标1医院感染率10%2医院感染漏报率10%3I类切口甲级愈合率974I类切口感染率1.55手卫生正确率100%6手卫生依从性（执行率）907接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率70%8职业暴露防护及处置知晓率100%9院感暴发报告流程及处置预案知晓率100%10常规器械消毒灭菌合格率100%三、医院感染信息的获取渠道（适用范围：全体医务人员）晨会、电话、网络(OA)、医院感染简讯等多种渠道。四、手卫生的概念及六步洗手法 （适用范围：全体医院工作人员）手卫生为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。五、手卫生指征(适用范围:全体医务人员)三前：a）接触无菌物品前 b）进行无菌操作前 c）处理药物或配餐前三后：a）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后b）接触患者周围环境及物品后 c）摘手套后三前后（包含一时）：a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时b）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后 c）穿脱隔离衣前后六、标准预防定义及措施（适用范围：全体医务人员）1.定义:认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。2.基本措施：洗手，戴手套、帽子、口罩、护目镜和防护面罩，穿隔离衣与防护服，锐器规范处理等。七、常见个人防护用品（适用范围：全体医务人员）口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。八、常见隔离标识（适用范围：全体医务人员）隔离标识:空气传播黄色、飞沫传播粉色、接触传播蓝色。九、多重耐药菌定义及常见多重耐药菌(适用范围：全体医务人员)多重耐药菌（MDRO）是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时出现耐药的细菌。主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDRAB）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDRPA）、产ESBLs肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE