事故分析案例.docx

空管人员调度失误造成两机相撞一、 事实 1 事故经过 1991年2月1日，太平洋标准时间18时7分，合众国航空公司的1493号航班（USA1493）波音737300飞机，在加利福尼亚州的洛杉矶机场24L跑道着陆，与在距该跑道末端2364英尺处内侧的45交叉处等待起飞许可的西方航空公司的5569号航班（SKW5569）小型空中快车机相撞，USA1493号航班飞机的前部撞上了SKW5569号航班飞机的尾部，两机均遭到损坏，并有人员伤亡。 USA1493号航班飞机由副驾驶员驾驶，是在约4小时40分钟之前从俄亥俄州的哥伦布机场出发的。由于在17点59分时抵近，而被许可向24L跑道进行目视进近着陆。 据副驾驶员讲，从进近到着陆这段时间里地平线变暗了，在距机场以东12英里的地方调整了着陆姿态。 几乎是在同时的17点58分，SKW569号航班机为了向24L跑道进发而开始了滑行。 18点3分38秒 SKW5569号航班机向塔台报告：“SKW5569航班在45号位，若可能，要离开这里。” 18点3分40秒 塔台指示：“SKW5569号航班请滑行到24L跑道等待。” SKW5569号航班机只是回答：“明白，待命。” 18点4分33秒 USA1493号航班机开始和塔台通话：“USA1493航班在指示标内侧。” 塔台没有回答。 因为SKW5569号航班机已经与塔台通过话，所以，从USA1493号航班机开始这次通话时起两架飞机就在同一个频率上出现了。 18点4分44秒 塔台向SKW5569号航班机发出指令：“SKW5569号航班机进入24号跑道左侧滑行道交叉处等待。” 18点4分49秒 SKW5569号航班机回答：“SKW5569号航班机到24L跑道处等待。” 这是SKW5569号航班机与塔台的最后一次通话。 一方面，空中快车机在跑道上等待起飞，另一方面，波音737机通过了远距离指定标。此时，塔台发生了两起混乱。第一，着陆在24L跑道北侧的24R跑道年的WW5006号航班机在滑行道52处等待横穿24L跑道的许可。但是，该机无意间偏离了与塔台通话的频率，所以，塔台无法发出许可令。 18点5分16秒 WW5006号航班修正了频率之后，得到了塔台许可横穿24L跑道的命令。 在1分12秒间，为呼叫和发出许可，一共进行过8次通话。 18点5分29秒 USA1493号航班机和塔台进行第二次通话：“USA1493号航班已对准24号跑道。” 18点5分53秒 塔台指示：“USA1493号航班可在24L跑道着陆。” 18点5分55秒 机长重复了一次所接到的命令。这是USA1493号航班机与塔台的最后一次通话。 空中快车机依然在跑道上待命，同时又向进近中B737发出许可着陆的指令，这给塔台带来了第二起混乱。WW5072号航班的飞行进程单找不到了。 18点6分8秒 WW5072号航班机向塔台报告起飞准备完毕。 但是，此时执行塔台值班任务的女管制员，尚未接到该机的飞行进程单。她向该机寻问目前位置，并向管理人索要飞行进程单。 18点6分30秒 找到了该机的飞行进程单。 USA1493号航班机的副驾驶员讲了当时的情况：“在进近过程中，记得塔台寻问过地面其他飞机的位置，但不记得等待和许可起飞的问题。我没看到跑道上有飞机，也没有任何影响进行视界的物体。我在500英尺高度打开了着陆灯，未使用自动制动器。在1500英尺的地点主起落架接地，使用反喷，压低机头时，看见了前面的飞机。” “稍稍使用了一下制动器，但是，已经没有回避的余地。我的机头便撞到了前面那架飞机的尾部，亮光一闪引起火灾。” 相撞之后，两架飞机从跑道上向左边冲去，撞在了原来供消防用的建筑物上才停住。 2 紧急撤离 使用了6个紧急出口之中的4个。 乘客们证词说，着陆本身是正常的，但在落地后几秒钟，好像紧急刹车那样机身上下颠簸。橙黄色的闪光在机身两侧闪跃，客舱乘务员大叫“不要动！坐稳！” R1客舱乘务员这样说：“刚一着陆就听到金属摩擦的巨大响声，接着就感到了像紧急刹车一样。二三秒后，客舱里的应急灯亮了，所以就叫喊：“抓住椅子，低头，坐稳！”客舱内转瞬之间紧张起来，烟也从地板下喷了出来。火和浓烟从洗手间上边冒了出去。” 飞机撞在建筑物上完全停住之后，R1客舱乘务员开了R1舱门，但是，客舱内烟很浓，看不清东西。 一名乘客来在门口，因为前起落架损坏，就跳到离地面只有5英尺高的地面上，另一名乘客从R1客舱乘务员腋下跑了出去。 R1客舱乘务员走进客舱第一排座通道，但因为烟、火太大不能前进，她也不得不逃出。 坐在第4到第13排的乘客们从左右机翼上的紧急出口和R2舱门逃出。 据坐在10排前后的乘客证词，出发时，R1客舱乘务员曾经寻问年轻乘客在紧急情况下，能否担负起救助的责任。年青人表示没问题。乘务员又向乘客们讲了在紧急情况下应注意事项。这种说明在应付紧急情况时起了作用。 L1客舱乘务员在无法打开已损坏的舱门时，根据本公司的规定向机翼那边走，死在通道上。运输安全委员会认为，在乘务员拥有第二种选择逃出口的办法的公司应当在训练中强调最后判断的重要性。 L2客舱乘务员在飞机撞上建筑物之前打开了舱门，但是，因机外起火又关住了。她也是向机翼方向走去，结果被向后走的乘客推了回来。 R2客舱乘务员在飞机停住后，打开了舱门，放出了气垫滑板，使15名乘客逃了出去。 3 灭火救援活动 在事故发生的同时，塔台向消防救援队通报了24L跑道发生了事故。 2台登机梯、21辆消防车、72名消防队员、6辆救护车、一辆指挥车都出动了。 燃料在飞机下边燃烧，火焰包围了机体。在灭火的同时，3名消防队员也开始救人。其中1名消防队员救出了负伤的副驾驶，当时被夹在座椅上的机长已经休克。 另一名消防队员，从R1舱门进入客舱，那时火已把天棚烧了一个大洞，火势更旺了。他使用了600lbs灭火剂，10分钟扑灭了客舱里的大火。 在扑灭了波音737的大火之后，才看见了被撞碎了的空中快车机的残骸。 当事故发生时，值班女管制员还以为是“恐怖分子破坏造成波音737的事件”。也就是说在她的“眼里和心里”不存在空中快车机。在问及波音737副驾驶为什么没看见空中快车机时，他回答：“我没看见那架飞机在那里。”驾驶员的“眼里和心里”也不存在空中快车机。无论塔台管制员，还是波音737驾驶员，只要有一个看到或想到了空中快车机存在的话，就可避免这次撞机事故。 二、 事故分析 1 关于飞机灯光的识别 据调查结果，发生事故时，空中快车机亮着的灯是导航灯和防撞灯。 但是，在塔台和最后进近航路上飞机的双方对灯光的识别性验证结果，则很难分清是飞机上的灯光，还是跑道上的灯光。 在验证过程中，把亮着导航灯和防撞灯的空中快车机置于跑道的中心线上，并把跑道灯和中心线灯的亮度调到和发生事故时一样的低亮度，用直升机作为进近飞机进行了验证。从进近中飞机的驾驶舱里看去，很难区别空中快车机上的灯光和跑道上的灯光。 因为飞机小，又和跑道上的灯光的位置接近，从中心线灯的上方，特别是后上方来识别光源的话，可以说几乎是无法识别的。 如果把飞机置于偏离中心线3英尺的地方，再加上亮着频闪灯的话，识别性就会好得多。 空中快车机的生产厂家证词称，有另一种可能性，即对USA1493号航班机的副驾驶来说，由于观察线上的障碍而没看到那架飞机的防撞灯。据说方向舵的舵面是从后边观察的障碍。致使进近飞机降低高度时，当降到100英尺以下的情况，“可能就看不见防撞灯了。” FAR（美国航空法）关于防撞灯的识别范围的规定中允许在结构上有一些限制。 可是，跑道上飞机的防撞灯必须能像在高空一样，使用同一跑道的其他飞机的驾驶员清楚地识别出它来。管制员认为2号航站楼的前部的照明灯影响了观察事故现场的视线，参加飞机灯光试验的人员同意管制员的这个意见，事故发生之后采取了措施并改进了该灯的晃眼程度。 2 关于ATC（空中交通管制） SKW5569号班机在得到ATC出港许可后，该航班的飞行进程单按洛杉矶特有的手续。不经过地面而由出港许可传送人直接交给塔台。为了减轻地面的工作量，在洛杉矶机场，空中快车机也就可以直接向塔台要求从交叉处起飞，这种作法带来了极坏影响，致使系统失去了本来已编入的冗余度，同时也增大了塔台的负担。 塔台不拥有飞行进程的信息，每次都要依靠观察和记忆来确认飞机的意图，掌握它的位置、监视它，所以就增加了发生过错的可能性。 18点3分38秒，SKW5569号航班与塔台的初次通话中这么说：“我在45号位，若可能，想离开这里。” 在听证会上，这位女管制中说她没听到“在45号位”这部分内容。国家运输安全委员会不能判断其真伪。 但是，只要看一看紧接着后面的通话，就不难看出即便时间很短然而她还是掌握了SKW5569号航班在跑道上45号交叉处的情况。 18点5分2秒时，对SWA725号航班机发的指令是“在空中快车机之后，你可滑行到24L跑道等待”。 这架空中快车机肯定是指跑道上的SKW5569号航班机。 另外，从对正在横穿24L跑道的WW5006号航班机所发的：“进入位置将等待通过”的指令也可看出至少是在18点5分16秒之前，在她的头脑中仍保留着SKW5569号航班机这一事实。 从18点4分11秒到18点4分52秒之间，塔台为了发出让WW5006号航班机横穿跑道的指令，曾进行过四次通话，这就增大了塔台的工作量，因此引起了不必要的通话混乱。 18点6分8秒时，WW5072号航班机报告起飞准备完毕时，再次产生了混乱。 她马上寻问：“你在47号还是在起飞线等待？” 她没有认真考虑，“我们是在起飞线”这个回答中包含可疑的用语，就开始寻找该航班的飞行进程单，而且，精力都集中在这上面，却中断了对跑道的观察搜索。如果飞行进程单在她的桌子上，大概就不会导致她分散注意力了。 工作量增大，加上缺少飞行进程单的记忆方法，结果她忘记了SKW5569号航班机还在跑道上，而错把WW5072号航班机当成了SKW5569号航班机。从她确信为SKW5569号航班机的空中快车刚从塔台前通过的事实出发，重新整理所掌握的情况，得出跑道上无障碍物的结论，这个情况看起来给人的印象是合理的。没有发现发出允许USA1493号航班机着陆指令的错误。 国家运输安全委员会认为，她值夜班的工作能力低下，在判断和作决定方面出现“马虎忘记”是不可否认的，这关系到洛杉矶地方的规定程序缺乏对人时常会犯错误这一问题的充分注意。 FAA（美联帮航空局）在80年代中期已经制定了管制员业务准则。 该准则含有两项内容：一个是，所有管制设施都必须遵守国际（工作岗位）准则；另一个是，制定反映各地方特性的细则时的指导性规定。 各地方的ATC管理人在制定细则时，不得变更或删除国际准则中必须的要素、机能及程序。 国际准则中有关地面管制员的飞行进程单的使用方法有下面的表述：“应把指定给飞机的跑道号填入飞行进程单”。 但洛杉矶机场的细则中是这样记述的：“地面管制员不需要飞行进程单”。 洛杉矶机场的前任和现任管理人都说遵守国际准则，FAA也证实把飞行进程单的传送途径委托各管理人处理。 但是，关于飞行进程单的印制，国际准则规定应重视地面管制员的存在，尽管如此，洛杉矶机场仍然删去了地面管制员一栏，这就等于是去掉了跟踪、监视飞机的业务方面所必须的东西。尽管有FAA的证词，NTSB还是作出了洛杉矶机场ATC未遵守国际准则的结论。现在还没有能够发现并警告人的过失的装置。 雷达管制具有能够避免相撞和保证安全高度的警报装置。驾驶员拥有GPWS（近地报警系统）和TCAS（避撞系统），但是，塔台管制则不得不靠自己的眼睛、耳朵和记忆力。 因此，要有效地支援他们的业务工作，就应正确使用飞行进程单、配备辅助人员、积极采取各种措施。 NTSB无法判断有关在ASDE（机场地面探测设备）没有故障时能否避免事故问题。 为什么呢？因为，在那天的情况下，即使使用ASDE进行了搜索，而如果本人忘记了飞机的存在，或者确信飞机在其他地方时，就没有理由去注意交叉点45处。 但是，NTSB很关心洛杉矶机场的ASDE连续发生多方面的故障的问题，认为目前引进高性能ASDE3的工作缓慢，开发拥有自动警报功能的AMASS（机场交通区安全保障系统）在技术上存在困难的情况下，FAA应努力维持管理好洛杉矶机场现有的ASDE。 3 关于情况识别和警惕性 为了防止撞机进行的“观察和回避”，要求飞行员以高度注意力和警惕性去监听ATC通话。 与过去发生的一些事故一样，两架飞机的机组都各自遵循ATC发给自己的出港许可指示。因为。这类事故发生的频度很低。故可看出这种情况下飞行员的警惕性和情况识别能力低下。 在有ATC管制的情况下，飞行员对防止撞机的责任大小抱有错误的理解，这是一种倾向性。靠雷达进近，并得到塔台同意着陆的许可后，容易放松监听除自己以外的其他通话，同时，也会忽视对最后进近航路及跑道上的观察。 国家运输安全委员会理解在混乱纷杂的空域里正确掌握ATC情报的困难程度和处理该情报的能力有限。 可是，在此愿重申在飞行员进行飞行（技术的）训练和CRM（驾驶舱资源管理）训练的过程中，要强调ATC监视的重要性。 4 关于ATC用语 看一看事故前后的通话记录，就能零星看到驾驶员的不恰当用语。 “Well take forty seven”“OK”（“我们将去47号位。”“好。”） “Wed like to go from here”（“我们想离开这里。”） “For the left side two foul left”（“去24号L左侧。”） 这些用语未能正确地传达ATC中应该传达的情报。 特别是该管制员始终强调她没听到SKW5569号航班机在45号交叉处的报告。 如果当时SKW5569号航班机报告说：“我在滑行道45交叉处，准备完毕，请求起飞。”的话，该飞机的位置也许不会让人产生错觉。 AIM（飞行员情报手册）和ATC手册中都没有记载在交叉处起飞时应该使用的用语，所以，提出下面的范例： “请求使用24L跑道从滑行道45交叉处起飞”。 5 关于防止侵入跑道 这次事故归因于管制员的过错，提高了对于人的能力的极限及其对他们的训练和冗余度的关心。 机场内交通自动监视装置具有能够防止类似事故的警报装置，对此有几种展望。 其中之一是，FAA正在开发AMASS（机场交通区安全保障系统）。它由ASDE3（机场地面探测设备）和ARTS（进场雷达跟踪系统）的组成，用于察知侵入的危险性，以便适当地进行回避操作。 被称为机场地面交通自动化（ASTA）的机场内交通管制全自动化系统正在研制开发之中，它的最终目标是谋求不仅能防止侵入跑道，而且，也能防止侵入滑行道，以便提高地面交通安全效率，调整地面和空中飞机的全部管制间隔。 国家运输安全委员会全面支持这些新装备和技术的开发工作，但是，能得到这种好处的机场仅限于那种交通密度过大的空域，而且，是在90年代后期才能装备机场。 因此，建议开发所有机场都能使用的类似于空中交通警报与防撞系统（TCAS）的系统。 三、 结论 1 调查结果 （1） 两架飞机的驾驶舱乘务员，除两名使用药物外，全部受过适应性训练并且合格。 （2） USA1493号航班机的客舱乘务员都经过适当训练并且合格。但是，后方的2人与平时训练相反，在最初的撞击后、飞机未完全停住之前，就要开始紧急逃出。 （3） 两架飞机都进行过适当的维修，并且拥有适当的装备。 （4） 事故当时，洛杉矶机场的交通量和管制业务量均为中等。 （5） 这次事故与天气无关。 （6） 2号航站楼的照明灯影响了洛杉矶机场管制员对事故发生地点附近的跑道和滑行道上飞机的判别能力。 （7） 洛杉矶机场的ATC从FAA国际准则（National OPS）中规定的连续监视飞机的飞行进程单传送路线中删去了地面管制员部分，缺乏可靠性余度。 （8） 联邦航空局在检查中，没能发现洛杉矶机场的ATC中具有本质性冗余度的删节。这种冗余度被删掉，导致了该管制员出现过错的原因。 （9） 该管制员只注意了其他飞机，而忘却了自己将SKW5569号航班机配置在24L跑道的45号交叉处这件事。 （10） 该管制员的认识错误，是由于目前的情况与自己手头上的飞行进程单的偶然一致而未被发现造成的。 （11） WW5072号航班的飞行进程单放在出港许可管理人处。如果规定飞行进程单要经过地面管制员之手的话，这个错误就可能被发现和纠正。正因为飞行进程单没放在塔台管制员的桌面上，所以，她才错误地识别飞机，发出许可着陆的命令，酿成事故。 （12） 关于在交叉点起飞的问题，在飞行员和管制员的通话要点中没有记载有必要明确起飞滑跑开始地点。 （13） 据管制员称，因机场地面探测设备发生故障而不能使用。不过，在当时的环境和程序下，机场地面探测设备恐怕也起不到防止事故的作用。 （14） 飞机外部的灯光条件只适合空中使用，没有考虑在地面上的识别性。为此，从USW1493号航班机驾驶舱里去识别SKW5569号航班（在跑道上）的灯光和跑道上的灯光是非常困难的。 （15） 通过检验USA1493号航班机长的尸体，判明他服有催眠剂以及SKW5569航班副驾驶员使用了市场上出售的药品这两件虽然不是事故原因。但是，这一事实表明对违禁药品带来的潜在危险性的认识还是很低的。 （16） 洛杉矶机场对紧急事态的处置是及时而有效的。 （17） USA1493号航班机对旅客进行的非常情况下引导增强了旅客应付紧急撤离的能力。但是右机翼上的脱险口打开的晚，以及旅客发生争吵影响了几个人紧急撤离。 （18） 由于最初的撞击，机组使用的氧气瓶螺栓被损坏，氧气跑了出来，加速了USA1493航班客舱火势的发展蔓延。火势的迅速蔓延大大减少了可以用于紧急撤离的时间。 （19） USA1493航班上的死者，大部分是在机翼上方紧急出口附