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文档简介

中小学生心理健康档案学 校_班 级_姓 名_填表日期_编 号_西北农林科技大学附属中学 编制学生基本情况姓名性别民族出生年月家庭住址联系电话目前健康状况爱好特长家 长 情 况姓 名年龄职业文化程度健康状况父：母：家长教养方式民主 专制 放任 其它：是否独生子女是 不是家中排行家庭气氛和谐 普通 沉闷 其它： 现在与谁 一起生活父母 父 母 祖辈 亲戚独自生活 其它：人际关系状况与父母关系与老师关系与同学关系课下活动以什么为主成功经历失败经历备注自我评价 评价项目很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动干部情况奖励情况影响学生个人生活重大事件家庭成员死亡父母离异与教师，同学关系紧张生活条件改变影响生活的重大挫折其它困惑与烦恼心理健康状况分析（MHT）施测次数第一次施测第二次施测施测时间因素分析原始分标准分分析原始分标准分分析学习焦虑对人焦虑孤独倾向自责倾向过敏倾向身体症状恐怖倾向冲动倾向合 计效度量表个性特征分析签定人：签定人：教育建议个性特征分析（EPQ）施测次数第一次施测第二次施测施测时间分量表名称原始分T分分析原始分T分分析P（精神质）E（内外倾）N（情绪性）L（掩饰性）个 性 特 征 分 析签定人：签定人：教 育 建 议心理咨询记录
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