危重病人的营养支持

危重病人的营养支持,浙一医院城站ICU 张美,为什么要进行营养支持,严重创伤或感染等应激后 ，体内神经内分泌发生改变，肿瘤坏死因子、白细胞介素1、白细胞介素6等细胞因子大量释放，导致蛋白质分解增加，亦导致能量代谢增加，表现为CO2生成增多，氧耗增多。营养支持能供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，调理代谢紊乱，增强危重症患者抗病能力。,为什么要进行营养支持,应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转危重病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，纠正潜在和已发生的营养不良及其并发症。,为什么要进行营养支持,肠黏膜具有屏障功能, 能阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。当肠黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时, 肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉, 甚至全身。这一现象称为肠道细菌易位( enteric bacterial translocat ion)。由此可继发全身炎症反应综合征( SIRS), 以至脓毒症( sepsis)或多器官功能障碍综合征(MODS)。同时, 肠道系统含有全身淋巴细胞的60%, 是个重要的免疫器官。它直接参与了全身的炎性反应。肠是应激时的一个中心器官。胃肠道是MODS 的发动机, 肠黏膜具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。,营养支持的适应症,1高代谢的病人: 严重创伤、严重烧伤、 败血症。 2 胃肠道不能进食超过5天以上的病人，急性胰腺炎，肠瘘病人。 3 肺部疾病应用机械辅助呼吸的病人。 4 胃肠道功能减退、食欲差、进食量不足超过1周。,危重病人营养支持时间,当病人的循环量和水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，即应开始营养支持，一般在2448小时进行。,危重病人营养支持的原则,1；给予的营养量应计算。 2；肠内营养应是首选，在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。 3；当胃肠道功能紊乱或进食量不足，应及早应用肠外营养。,危重病人能量补充原则,重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20 25 kcal/kgday (84105 kJ/ kgday) 被认为是多数病人能够实现的能量供给目标。但低热量营养供给的时间稍长后, 所产生的负平衡将增加并发症的发生率，所以在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至3035 kcal/kgday (125146 kJ/kgday)。,临床营养支持的金标准,应用全营养支持, 首选肠内营养, 必要时与肠外营养联合应用,营养支持的应用程序,需要营养支持 胃肠功能？ 无 有 PN EN 胃肠功能合适？ 热量合适 有 无 可 否 试EN 继续 PN补充 耐受？ 可 否 EN PN,营养支持的途径,肠外营养,肠内营养,肠内营养,营养支持途径,选择合适的喂养途径,肠内营养制剂的种类,匀浆制剂,特点： 1正常人饮食（牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正常饮食相似，但在体外粉碎，故易消化吸收； 2口感良好，渗透压不高，对胃肠无刺激； 3可避免长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主饮食中动物脂肪和胆固醇偏高，牛奶和蔗糖过过所致的腹胀、腹泻等等反应； 4含有较多粗纤维，可预防便秘； 5在医院或家庭中均可长期使用，且无不良反应。,大分子聚合物肠内营养配方,以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂，含有多种维生素和矿物质，通常不含乳糖。有些还含有膳食纤维 ，可经口摄入或经喂养管注入，适合于有完整胃或胃肠功能基本正常者。,大分子聚合物肠内营养配方,标准型：不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管，含有完整的蛋白、多聚糖、长链和（或）中链脂肪酸 ，适用于多数病人。 主要制剂：能全素（Nutrison，纽迪希亚） 安素（Ensure，雅培） 瑞素（Fresubin，华瑞） 立适康（普通型）（LESCON，西安力邦）,大分子聚合物肠内营养配方,高能量、高氮型 高能量配方以较少容量提供较高能量，能量密度为1.52kcal(6.278.36kJ)/ml，适用于需限制液体入量的病人。高氮配方中的热氮比约为313kJ1g，适用于需补充大量蛋白质的病人。 主要制剂：瑞高（Fresubin 750 MCT，华瑞） 倍力安力加（Enercal Plus，惠氏）,大分子聚合物肠内营养配方,含膳食纤维型 特点：在标准型中加入从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来的纤维素，尤适用于腹泻或便秘患者。使用时应采用口径较大的输注管。 主要制剂：能全力（Nutrison Multi Fibre，纽迪希亚） 瑞先（Fresubin Energy Fibre，华瑞,预消化肠内营养配方,含有1种或1种以上的部分消化的大分子营养素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖类为部分水解的淀粉（麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖），脂肪常为植物来源的 MCT和LCT，少数制剂含有短链脂肪酸；不含乳糖和膳食纤维。这类配方亦含有足够的矿物质、微量元素和维生素。适用于胃肠道消化功能不全的病人，如吸收不良综合征、Crohn病、肠瘘、小肠切除术后、胰腺炎、肠粘膜萎缩等。,预消化肠内营养配方,1、以氨基酸为基础的配方 特点:（1）蛋白质来源于结晶氨基酸； （2）糖来源于多聚糖或双糖； （3）脂肪来源于植物油； （4）组成分子量最小，渗透压高。 主要制剂：维沃（Vivonex TEN，北京诺华） 爱伦多（Elental，日本味之素）,预消化肠内营养配方,2、以肽类为基础的配方 特点:（1）氮源为双肽或三肽； （2）脂肪主要来源于植物油； （3）糖主要来源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。 主要制剂：百普素（Pepti-2000，纽迪希亚） 百普力（Peptison，纽迪希亚） 立适康（短肽型）（LESCON，西安力邦）,特殊肠内营养配方,为脏器功能不全或衰竭、代谢障碍、机体对某一营养素的需求增加或机体限制某一营养素的摄入，而设计的肠内营养配方称为疾病特殊肠内营养配方。,特殊肠内营养配方,1、肝功能衰竭用肠内营养配方 特点为支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）的浓度较高，约占总氨基酸量的35%40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的浓度较低。支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持。如Hepatic- Aid，Travasorb Hepatic等。,特殊肠内营养配方,2、肾功能衰竭用肠内营养配方 该类配方含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。目的是通过提供适合肾衰竭代谢特点的营养物质，使体内氮质性产物通过再利用，将受损肾脏处理代谢产物的负荷降至最低。如立适康（肾脏疾病专用），Amin-Aid，Travasorb Renal等。,特殊肠内营养配方,3、糖尿病用肠内营养配方 主要涉及碳水化合物来源和脂肪构成。较合适的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉为宜，再加上足够的膳食纤维，有利于减缓血糖的上升速度和幅度。此外，含相对高比例的单不饱和脂肪酸可延缓营养液在胃内的排空速度。 如：瑞代（Fresubin diabetes，华瑞） 安素益力佳（GLUCERNA，雅培） 立适康（纤维型）（LESCON，西安力邦）,特殊肠内营养配方,4、肺疾患用肠内营养配方 特点是脂肪含量较高，糖类含量很低，蛋白质含量应足以维持瘦体组织（lean body mass）并满足合成代谢需要。如安素益菲佳（PULMOCARE，雅培）,NutriVent，Respalor等。 5、高代谢肠内营养配方 适用于大手术、烧伤、多发性创伤及脓毒病等高代谢的患者，以尽快维持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresstein等。 6、癌症病人营养配方 这种配方添加了-3多不饱和脂肪酸、RNA、锌和精氨酸，可增强患者免疫防御能力。 如：瑞能（Supportan，华瑞） 7、婴儿肠内营养配方 仿造人乳设计，以确保婴儿正常的生长发育。如Nutramigen，Pregestimil等。,单体肠内营养配方,由单一营养素组成的肠内营养配方称为单体肠内营养配方。临床上，常用以增加某一营养素的含量或对肠内营养配方进行个体化设计。 1、蛋白质配方 氮源为氨基酸混合物、蛋白质水解物或整蛋白，适用于创（烧）伤、大手术等需要增加蛋白质的情况。亦可用于肾功能衰竭或肝性脑病需限制蛋白质病人。如立适康（乳清蛋白粉），Casec，Pro-Mix RDP，Pro Mod，Gerval等。,单体肠内营养配方,2、脂肪配方 原料包括长链甘油三酯（LCT）及中链甘油三酯（MCT）。LCT的热值为9kcal/g，且含较为丰富的必需脂肪酸，如 Microlipid，Lipomol 等。MCT的热值为8.4kcal/g，且不含必需脂肪酸，主要用于脂肪吸收不良患者，不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人。 3、糖类配方 原料可采用单糖、双糖、低聚糖或多糖。如Moducal（麦芽糊精）、Polycose（葡萄糖多聚体）、Nutrisouse CHO（玉米糖浆固体）、Sumacal（麦芽糊精）、Hycal（葡萄糖）等。 4、维生素及矿物质配方 如Ketovite（维生素），Nutrisource（维生素与矿物质）等。,吃哪个呢？,百普力 能全力 瑞能 瑞素 瑞代 瑞先,肠内营养的禁忌症,1）短肠综合症：空肠200 10）增加腹部并发症风险,肠内营养的并发症,1） 管道堵塞 7）急性鼻窦炎 2） 腹泻 8）腹胀 3） 恶心呕吐 9 ）喂养管周围瘘或感染 4） 胃潴留 10 ）食物固化 PH5.0 5) 代谢紊乱 11 ）肠梗阻 6）急性中耳炎 12 ）误吸或吸入性肺炎喂 养管粗细和放置位置 体位 量,腹泻 腹胀 肠蠕动亢进,1.纤维摄入不足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高渗配方 5.碳水化合物吸收不良 6.不耐受乳糖 7.脂肪吸收不良 8.胃排空迅速 9.冷的配方,与管饲 喂养有关,应用含纤维配方 灌注速度由低到高 卫生规范的操作 尽可能用等渗配方 应用水解程度更高的配方 应用不含乳糖的配方 应用低脂配方 延缓胃排空 将配方稍加温,腹泻 腹胀 肠蠕动亢进,与管饲 喂养无关,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等 2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。 3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,停用可能会引起腹泻的药物 应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。 3. 必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,恶心 呕吐,1.胃滁留 2.快速灌注高渗配方 3.配方脂肪成分过高 4.不耐受乳糖 5.肠内配方的气味,灌注速度由低到高 用低脂配方 脂肪热量30-40% 改用无乳糖配方 尽可能用整蛋白配方,1.尽量使用等渗配方 2.床头抬高 3.灌注速度由低到高 4.加用胃动力药 5.改变喂养途径,喂养管堵塞,1.冲洗不够 2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度 3.经常给予不适当的药物,每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗 使用复尔凯喂养泵持续 匀速输注 尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。,吸入性肺炎,1.误置喂养管,或喂养管退入食道 2.胃食道反流,常与 胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱,重新置管,并确定喂养管 的位置 2. 定时检查胃滁留量，必要 时改用空肠管,肠外营养,营养支持途径,营养支持途径,肠外营养制剂的种类,葡萄糖溶液,葡萄糖是人体主要供能物质，它能在所有组织中代谢，并且是蛋白质合成代谢所必须的物质。是红细胞、白细胞、脑神经系统、周围神经系统所必所必需的能量物质，配方中应用高浓度葡萄糖一般占总能量的60%-70%，补充100g/d可起到节省蛋白质的作用，一般情况6-8g/kg.d 。由于机体利用葡萄糖的能力有限，输入太快，即可发生高血糖。超量补充葡萄糖，多余的糖可能转化为脂肪而沉积在组织内，引起脂肪变性。,蛋白质（氨基酸）,包括必须氨基酸（EAA）和非必须氨基酸（NEAA）。主要用于提供氮源，维持正氮平衡，促进体内蛋白质合成、组织愈合及合成酶和激素，也可提供能量。补充氨基酸必须注意氨基酸的成分与含氮量及患者的耐受程度。一般为0.15-0.2g/(kg.d)。,18AA,普通氨基酸 包括除谷氨酰胺和天门冬酰胺之外的其他18种氨基酸。,15AA(肝胺),其内支连氨基酸较多(包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸)，芳香族氨基酸（酪氨酸、色氨酸、苯丙氨酸）较少。支链氨基酸能直接在骨骼肌中代谢。 3 氨基酸1L输注速度1012小时,9AA（肾胺）,包括8种必需氨基酸和组氨酸，用于治疗肾功能不全病人。机理：使肾衰病人体内潴留的BUN被转化为NEAA而再利用，即可增加蛋白质合成，又可减轻氮质血症。,3AA,支链氨基酸，用于严重肝功能损害，肝性脑病,谷氨酰胺,Gln是人体内含量最高的氨基酸，具有重要的生理作用： 1.它是人体蛋白质与氨基酸的重要来源，对不能进食的患者尤为重要； 2.它是肠黏膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，是防止胃肠道衰竭的重要营养素，对避免及恢复肠绒毛萎缩、增强免疫功能有显著作用； 3.它是迄今为止用来判断机体是否发生胃肠功能衰竭唯一可靠的指标，机体发生胃肠功能衰竭时，血中谷氨酰胺水平下降。 Gln在水溶液中不稳定，通常需现配现用。,脂肪乳,脂肪乳剂：主要目的是供能及提供必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）。脂肪供能应占总热量比例15，非蛋白质能量的30 50%。成人需要量11.5g/kg. 脂肪乳剂1um，目前临床上常用的脂肪乳剂有长链甘油三酯（18碳链），中链甘油三酯（6-12碳链）。,1 可促进脂溶性微生素吸收。 2 创伤时能全部被机体利用。 3 可提供必须脂肪酸。 4 代谢后呼吸商低（0.7）有利于呼吸衰竭着。 5 与葡萄糖合用，能起节氮作用。 6 PH值为6.5，且为等渗溶液，对静脉无刺激，故可用外周静脉输入。 7 脂肪乳剂含热量高。 8 代谢不依赖胰岛素。 9 能量浓度高，为葡萄糖的2倍。,脂肪乳剂优点,脂肪乳剂缺点,输入6-8周后会引起GPT、TB升高 禁用于高脂血症、严重的肝损害病人 输入速度太快，导致体温升高和寒颤 MCT禁用于有酸中毒的病人和糖尿病病人,常用脂肪乳为MCT/LCT,MCT/LCT脂肪乳比LCT更易消化吸收，水解速度更快，氧化完全，可减轻肝、胆、胰疾病患者的负担，促进脂肪的吸收、转运。但MCT生酮较快，故需限制加入比例，一般以25%-50%为宜。,配置营养液的混合顺序,1.微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。 2.磷酸盐加入葡萄糖溶液中。 3.将上述两液转入3L输液袋中。如需要，可将另外数量的氨基酸和葡萄糖在此步骤中加入。 4.将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳剂。 5.将脂肪乳剂、维生素混合液转入3L袋中。 6.排气，轻轻摇动3L输液袋中的混合物，备用。,肠外营养配方,氨基酸+脂肪+葡萄糖 容积比2：1：1 混合液要求： 1.总容量1.5L 2.最终葡萄糖浓度5.0，PH5.0脂肪乳剂稳定性破坏 4.钠+钾总浓度150mmol/L 钙+镁4 5.含有足够的氨基酸,肠外营养适应症,胃肠道功能障碍或衰竭的患者，凡患者存在营养不良，或估计2周内无法正常饮食者，都有肠外营养的指证。许多外科情况，例如营养不良者的围手术期、瘫痪、大面积烧伤、炎性肠道疾病、克隆氏病或溃疡性结肠炎，重症胰腺炎等病程多长达1月以上，过早恢复肠内营养可能时病程加重。,肠外营养禁忌症,严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、电解质平衡紊乱，肝肾功能衰竭者 确为不可治愈，盲目拖延时间者 有肠内营养适应症者，及早过渡 一般情况好，估计需肠外营养少于5天者 需急诊手术者 预计肠外营养并发症危险性大于其益处者,肠外营养的并发症及对策,1.置管并发症：气胸、血胸、血肿、损伤胸导管、动脉、神