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文档简介
职业病诊断机构申请表申请单位名称（公章）：申请日期：广东省卫生厅制职业病诊断机构申请表申请单位名称申请单位地址联系电话传真Email邮编法定代表人职务申请类别（1）新申请 （2）延续（3）扩项（在序号上打“”）申请项目1、尘肺 2、职业性放射性疾病3、职业中毒 4、物理因素所致职业病5、职业性传染病 6、职业性皮肤病7、职业性眼病 8、职业性耳鼻喉口腔疾病9、职业性肿瘤 10、其他职业病（在序号上打“”）所附资料清单1、法人资格证明材料（复印件）；2、医疗执业许可证（复印件）；3、职业病诊断机构主要技术人员情况表；4、职业病诊断医师资格证（复印件）；5、职业病诊断相关仪器、设备清单；6、职业病诊断管理制度；7、职业病诊断档案；8、申请延续或扩项的提交职业病诊断机构批准证书（复印件）；9、申请延续或扩项的提交取得资质后诊断工作总结；10、其他有关资料（详细列出）：职业病诊断机构主要技术人员情况表姓名性别出生年月职称/务科室从事专业工作年限职业病诊断相关仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量状态所在地地级以上市卫生行政部门意见：（盖章）年 月 日技术审查评估意见：（盖章
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