头部讲课ppt课件

主要内容,1,剂量规划,1 病灶体积：病灶体积对伽玛刀治疗后的副反应直接相关，一般来讲，病灶体积小，病灶接触脑组织的体积亦小，在实施处方剂量范围内，可选择高剂量。病灶体积大，实施的治疗剂量相应降低。,2,剂量规划,2病灶的性质：病灶的病理性质不同对伽玛刀的反应也不同，良性肿瘤实施周边剂量偏低，恶性肿瘤需要较高的放射剂量才能控制肿瘤生长。AVM的闭合率对放射剂量有直接依赖性，病灶周围剂量高，AVM的闭合快，闭合率高。,3,剂量规划,3病灶所处的部位：病灶位于非功能区脑组织，伽玛刀治疗后即使产生一些脑损伤，患者可能不出现临床症状，这些部位可选择处方剂量范围内的高剂量。但是，如果病灶比邻重要功能区或敏感的颅神经，要注意控制放射剂量。,4,剂量规划,4剂量计划因素：在相同的治疗剂量情况下，治疗靶区包含正常脑组织较多，治疗后容易引起副反应。在制订治疗计划时，尽量做到所设计的等剂量曲线与所治疗病灶的边缘基本吻合一致。,5,剂量规划,5颅神经和脑干的耐受剂量：伽玛刀治疗时，要特别注意颅神经和脑干所受到的辐射。视神经、视交叉视束的安全耐受剂量为9Gy，面神经的安全耐受剂量为13Gy，海绵窦神经的安全耐受剂量为15Gy，脑干的安全的耐受剂量为12Gy，但当脑干受到辐射的体积非常小。脑干可接受15Gy的放射剂量。,6,AVM：中小型AVM（直径2.5cm）的周边处方剂量为1825Gy，当AVM体积较大时（如10cm3）,照射剂量适当降低。 听神经瘤：治疗中小型肿瘤周边剂量为1214Gy，平均周边剂量13Gy。,7,脑转移瘤：小的单发转移瘤，肿瘤周边剂量可高达25Gy，但多数情况下，肿瘤的周边剂量为1825Gy。 垂体瘤：垂体瘤分为高功能性腺瘤和无功能性腺瘤，高功能腺瘤（ACTHPRLGH）周边剂量2030Gy，无功能腺瘤周边剂量为1420Gy。,8,三叉神经痛：伽玛刀治疗的中心剂量为7090Gy。 脑膜瘤：周边剂量1316Gy,平均为14Gy左右。 胶质瘤：根据肿瘤大小及部位，周边剂量为1218Gy。,9,主要内容,10,脑转移瘤是指源于中枢神经系统以外肿瘤细胞转移到脑组织的颅内常见恶性肿瘤，以肺癌、胃肠道癌和乳腺癌脑转移瘤最常见。,脑转移瘤,11,脑转移瘤,患者王某，男，右肺癌多发脑转移,50%剂量线18Gy,头伽治疗前,头伽治疗后7月,12,脑转移瘤,患者王某，男，右肺癌多发脑转移，50%剂量线8Gy+40%剂量线8.5Gy,头伽治疗前,头伽治疗后7月,13,脑转移瘤,头伽治疗前,头伽治疗后7月,患者王某，男，右肺癌多发脑转移，50%剂量线14Gy,14,脑转移瘤,患者常某，男，右肺中分化腺癌多发脑转移，55%剂量线15Gy,头伽治疗前,头伽治疗后5月,15,患者常某，男，右肺中分化腺癌多发脑转移，45%剂量线7Gy+50%剂量线7Gy,头伽治疗前,头伽治疗后5月,脑转移瘤,16,主要内容,17,星形细胞瘤（毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下星形细胞瘤（WHO级），弥漫性星形细胞瘤（WHO级）、间变性星形细胞瘤（WHO 级）、胶质母细胞瘤（WHO ）,脑胶质瘤,18,头伽治疗前,星形细胞瘤,患者车某，男，星形细胞瘤术后 WHO1级，45%剂量线13Gy,头伽治疗后4月,19,患者薛某，男，室管膜瘤。40%10Gy+50% 5Gy,室管膜瘤,头伽治疗前,头伽治疗后4月余,20,脑膜瘤,伽玛刀治疗脑膜瘤的适应征 在适应征掌握方面要考虑到病变的大小、部位、与周围重要组织的关系、周围脑组织的移位和水肿以及既往治疗过程等情况。具体适应证为：1 肿瘤直径小于3cm，无明显的神经系统体征及颅内增高，患者无意手术；2年龄偏大，体质较弱，全身情况较差，不能耐受麻醉、手术或者手术有禁忌证者；3病变位于颅底、矢状窦旁或者松果体区，累及动脉、脑神经或长入静脉窦，手术风险较大；4多发性脑膜瘤或手术后残留、复发性肿瘤。,21,脑膜瘤,患者孟某，女，以“确诊脑膜瘤4年，双上肢麻木3月”入院。50%剂量线15Gy,22,主要内容,23,垂体的位置 垂体在胚胎学上起源于内胚层，位于颅底垂体窝内。上面覆盖脑膜组织，形成鞍膈。垂体柄从鞍膈中央通过。,垂体腺瘤,24,垂体的毗邻 垂体前下为蝶窦，蝶窦下方为鼻咽部。垂体前上为鞍膈，鞍膈上方有视交叉池及池内的视神经及视交叉。蝶鞍的外侧壁为海绵窦。海绵窦内有颈内动脉及颅神经走行。,解剖及病理生理,25,解剖及病理生理,26,解剖及病理生理,27,垂体的分部 垂体,解剖及病理生理,腺垂体,神经垂体,远侧部,结节部,中间部,神经部,漏斗,垂体前叶 分泌GH、PRL、ACTH、TSH等,垂体后叶 分泌ADH、OXT,28,下丘脑位于垂体的上方，有垂体柄将下丘脑正中隆起与垂体相连。下丘脑可分泌多种释放激素（因子）和抑制激素（因子），影响垂体的功能。,解剖及病理生理,29,解剖及病理生理,30,正常垂体 常规T1WI、T2WI上，正常垂体前叶组织表现为与大脑皮质相同的信号强度；垂体后叶组织表现为短T1等T2信号，与脂肪组织表现近似，但T1高信号在脂肪抑制序列不受影响。,影像学表现,31,影像学表现,32,垂体MRI常规增强扫描时，由于扫描速度较慢，采集时机难以把握，通常微腺瘤与正常垂体强化近一致。 垂体MRI动态增强扫描(dynamic MR imaging，DMRI)由于其快速扫描能力，能较好的反映垂体血供变化情况，很好的区分肿瘤与正常垂体，从而提高微腺瘤的检出率。,影像学表现,33,MRI强化顺序：漏斗部首先强化，接着垂体后叶和海绵窦几乎同时强化，随后为垂体柄强化，最后为前叶强化。,影像学表现,34,大多数垂体微腺瘤的对比峰值出现在15 s时，提示DMRI在15 s内最有价值。因此早期增强扫描能获得最有价值的图像，同时也采集了增强中期(3 min5 min)及后期(5 min)的图像，能较全面了解垂体瘤强化的过程，从而提高病灶的检出率，是MR检查垂体微腺瘤的最好方法。,影像学表现,35,在动态增强扫描中，增强早期(30 s120 s)肿瘤信号低于正常垂体；中期(3 min5 min)肿瘤亦增强，与正常垂体不能分辨，延迟扫描(30 min)正常垂体信号逐渐减低，肿瘤则保持相对高信号。,影像学表现,36,立体定向放射外科-伽玛刀 适应证： 1.术后残留或复发的垂体腺瘤；（肿瘤与视束、视交叉间距大于35mm） 2.各种类型垂体腺瘤，无明显视力视野障碍者； 3.年老或伴有内科疾病不能耐受手术者； 4.药物治疗无效、不能耐受药物治疗的副反应或不愿手术的微腺瘤患者。,诊断与治疗,37,立体定向放射外科-伽玛刀 剂量规划： 1.无分泌功能垂体腺瘤：在保证视路受照剂量低于810Gy情况下，尽可能的照射肿瘤，给予1215Gy的周边剂量即可控制肿瘤的生长。,诊断与治疗,38,立体定向放射外科-伽玛刀 剂量规划： 2. 功能性垂体腺瘤： PRL腺瘤：周边剂量30Gy以上的伽玛刀治疗可以获得较好的肿瘤生长控制和激素水平的正常化。 GH腺瘤：周边剂量2530Gy，可使患者肢端肥大症状改善，高血压和糖尿病得到控制。 ACTH腺瘤：周边剂量30Gy以上可获得较理想的疗效。,诊断与治疗,39,立体定向放射外科-伽玛刀 剂量规划需注意的问题 1.在保护重要结构的前提下，尽可能提高周边剂量。 2.选择合适的准直器。对微腺瘤只选择4mm及8mm准直器，对大腺瘤仅在肿瘤中心和底部选择14mm准直器，一般少用18mm准直器。,诊断与治疗,40,立体定向放射外科-伽玛刀 剂量规划需注意的问题 3.等剂量曲线：应选择较高的等剂量曲线，最常用的是50%等剂量曲线。 4.术后残留灶的治疗时机：一般在术后3月，术区的解剖关系才变得清晰而适应于伽玛刀剂量计划的设计。,诊断与治疗,41,立体定向放射外科-伽玛刀 伽玛刀治疗后的并发症 近期并发症：指急性放射反应，发生在治疗后即刻及数小时内，常见表现有：头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出汗等。对症处理后一般在24小时内恢复正常。 远期并发症：包括视通路损害、海绵窦内脑神经损害，垂体功能低下等。,诊断与治疗,42,立体定向放射外科-伽玛刀 伽玛刀治疗后的远期并发症 1.视通路损害：目前广泛采用的标准是视通路受照射剂量应限制在810Gy，为确保视通路绝对安全，其所受剂量不应大于8Gy。 2.海绵窦内脑神经损害：海绵窦内脑神经的耐受剂量为1820Gy，颈内动脉直径受照射部分不超过50%。,诊断与治疗,43,立体定向放射外科-伽玛刀 伽玛刀治疗后的远期并发症 3.垂体功能低下：文献报导伽玛刀治疗垂体瘤后，垂体功能低下的发生率为1030%，当垂体柄受较高剂量照射时，垂体功能低下发生明显高于其他。 4.瘤卒中、囊变坏死:伽玛刀治疗36月内，肿瘤内可发生出血或坏死囊性变，病人出现头痛、视物模糊。若出血量少可予以激素对症治疗，症状多数缓解。若出血量大，压迫视交叉，出现视力急剧下降，需急诊手术处理。,诊断与治疗,44,垂体腺瘤,头伽治疗前,头伽治疗后7月余,患者李某，男，垂体腺瘤,45,垂体腺瘤,头伽治疗前,头伽治疗后7月余,患者李某，男，垂体腺瘤,46,主要内容,47,血管畸形,AVM治疗时，对靶区范围的选定曾进行过不同的尝试。早期，曾将畸形血管巢以及供血动脉和引流静脉一起作为靶区进行治疗。之后，对于较大型的AVM，由于无法在一次放射外科治疗时将整个畸形团囊括在靶区范围内，有将靶区仅局限在供血动脉上。尽管这两种不同的治疗方法均取得了一定的疗效，但前者产生并发症的机会明显增加，而后一种方法虽然降低了并发症的出现，但畸形血管团的完全闭塞率也明显降低。,48,AVM,患者，岳某，男。50%剂量线16Gy,49,AVM,50,海绵状血管瘤,国内外的临床经验报道，同样体积和部位的脑海绵状血管畸形，使用和脑动静脉血管畸形相同的辐射剂量治疗后，出现放射性损伤、局部脑水肿等并发症的机会明显增多，提示畸形相脑海绵状血管畸形是一种特殊类型的血管畸形，目前普遍认为，立体定向放射治疗可以用于治疗脑内深部反复出血的闹海绵状血管畸形，从而避免手术切除的神经功能障碍和风险。,51,海绵状血管瘤,患者闫某，男，以“发作性头晕、头痛，肢体抽搐10余天”入院50%剂量线14Gy,52,主要内容,53,原发性三叉神经痛原因和发病机制,1）周围性病因学说;在半月节到桥脑之间的后根部分，有以下病变：机械性压迫或牵拉三叉神经根，主要是临近的血管压迫三叉神经根；动脉硬化引起的三叉神经供血不足；多发性硬化或自发性脱髓鞘疾病家族性三叉神经痛。多数临床资料表明血管压迫三叉神经根是原发性三叉神经痛的主要原因。 2）中枢性病因学说：三叉神经的阵发性提示一种感觉性癫痫样放电，放电部位可能在三叉神经脊束核内