诊断学课件)症状学课次.ppt

临床诊断学,症状学,十堰市太和医院 梁惠,绪 论,诊断学在临床医学中的地位和作用 诊断学的主要内容 临床诊断的种类和步骤 学习诊断学的目的、方法与要求,症 状 学,发热 咳嗽与咳痰 胸痛 发绀 呼吸困难 心悸 腹痛 头痛,症 状 学,咯血、呕血与便血、便秘 水肿 血尿、少尿、无尿与多尿 尿失禁、排尿困难 吞咽困难 眩晕 晕厥 意识障碍,附加：,皮肤粘膜出血 恶心、呕吐 黄疸 尿频、尿急与尿痛 抽搐与惊厥 腰背痛、关节痛 肥胖、消瘦 情感症状,一、发 热,正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 正常体温：一般为 36-37 左右 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。 发病机制： 致热源性发热，非致热源性发热,概 念,（一）感染性发热： 各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等 （二）非感染性发热： （1）血液病 （2）结缔组织病 （3）变态反应性疾病 （4）内分泌代谢疾病 （5）血栓及栓塞疾病 （6）颅内疾病（7）皮肤病变 （8）恶性肿瘤 （9）物理及化学性损害 （10）自主神经功能紊乱,病 因,（一）发热的分度 低 热 37.338 中 热 38.139 高 热 39.141 超 高 热 41 以上 （二）发热经过 体温上升期、高热期 、体温下降期,临床表现,（三）发热的类型 1、稽留热（continued fever) 2、驰张热（remittent fever) 3、间歇热(intermittent fever) 4、波状热（undulant fever) 5、回归热(recurrent fever) 6、不规则热(irregular fever),1、稽留热（continued fever) (1). 体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周。 (2). 24小时内体温波动范围不超过1度。 (3). 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。,2、驰张热（remittent fever) (1). 体温常在39以上 ; (2). 波动幅度大，24小时内波动范围超过 2; (3). 败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。,3、间歇热 (intermittent fever) (1). 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天， (2). 高热期与无热期反复交替出现， (3). 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,4、波状热（undulant fever) (1). 体温渐升至39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。 (2). 常见于布鲁菌病。,5、回归热(recurrent fever) (1). 体温骤升达高峰后持续数天，又迅速降至正常水平；高热期与无热期各持续若干天， (2). 高热期与无热期规律交替出现， (3). 见于回归热、霍奇金病等。,6、不规则热(irregular fever) (1). 发热的体温曲线无一定规律。 (2). 常见于结核病、风湿热等。 (3). 必须注意药物干预、个体反应性不同等情况均可使某些疾病的特征性热型变得不典型，变成不规则热 ，甚至无发热症状出现。,寒战 结膜充血 单纯疱疹 淋巴结肿大 肝脾肿大 出血 关节肿痛 皮疹 昏迷,伴随症状,1起病缓急、病程、发热程度与频度（间歇性或持续性）。 2发热对患者的影响，主要包括：有无食欲低下与恶心、呕吐；高热者有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热者尤应观察有无惊厥发生；持续发热者有无体重下降；体温下降期者有无因大量出汗而饮水不足引起的脱水。 3诊断、治疗经过 ：包括有无采取物理降温措施，方法及其疗效；有否用药，尤其是对抗生素、退热药、肾上腺糖皮质激素等进行用药后反应的评估。,问诊要点,二、咳嗽、咳痰,咳嗽：是延髓中枢受刺激所致，是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。 频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为病理状态。 咳痰：痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。,概 念,（一）呼吸道疾病 （二）脑膜疾病 （三）心血管疾病 （四）中枢性因素 （五）其他病因所致慢性咳嗽,病 因,（一）咳嗽的性质： 干性咳嗽、湿性咳嗽 （二）咳嗽的时间与规律： 突发性、长期性、发作性、夜间咳嗽、与体位改变 （三）咳嗽的音色： 1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等 2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等 3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等,临床表现,（四）伴随痰的性质和量 黏液性、浆液性、脓性 、血性 铁锈色痰、粉红色泡沫痰、痰液粘稠拉丝、黄绿色/翠黄色痰；恶臭痰； 稀薄浆液性泡沫痰含粉皮样物质；大量浆液泡沫痰 痰量：少量、中量、大量（分层：泡沫、浆液或浆液性脓液、坏死物质）,（1）咳嗽咳痰伴发热 （2）咳嗽伴胸痛 （3）咳嗽咳痰伴体重减轻 （4）咳嗽伴咯血 （5）咳嗽伴呼吸困难 （6）咳嗽伴哮鸣音 （7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）,伴随症状,（一）现病史 1、针对咳嗽、咳痰本身 ：（1）发病急缓和持续时间（2）咳嗽的性质（3）痰的性状和量（4）时间和体位（5）诱因 2、伴随症状与临床意义 3、诊疗经过 （二）相关既往及其他病史 1、既往史：有无慢性支气管炎、肺结核、高血压、心脏病、消化系统病史；有无ACEI类药使用情况。有无慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎病史。药物过敏史。 2、个人史和家族史：吸烟史、粉尘或过敏原接触史。有无过敏性疾病的家族遗传病史。,问诊要点,三、胸痛,胸痛是临床常见的症状，主要由胸部疾病引起，少数由其它疾病引起。其疼痛程度因个体差异而不同，也与病情轻重程度不完全一致 。 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起疼痛。,概 念,胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、肋间神经痛、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓炎等。 心血管疾病 冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤、肺梗死、肺动脉高压和神经症等。 呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。 纵隔疾病 纵隔炎、 纵隔气肿、纵隔肿瘤等。 其他：过度通气综合征、食管癌,病 因,胸痛部位 胸痛性质 胸痛持续时间 影响胸痛的因素,临床表现,表1-3,伴有咳嗽 伴有呼吸困难 伴有咯血 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克 伴有吞咽困难,伴随症状,四、发绀,发绀指血液中还原血红蛋白增多 皮肤与粘膜呈现青紫。 广义发绀 包括由于异常血红蛋白衍化物（如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）增多所致皮肤粘膜青紫现象。,概 念,发绀常出现的部位：口唇、鼻尖、颊部、甲床及耳廓等皮肤较薄、色素较少及毛细血管丰富的部位。 发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对量增加所致。 发绀是缺氧的表现，但缺氧不一定发绀！,一、血液中脱氧血红蛋白增多（真性发绀） 一）中心性紫绀 二）周围性紫绀 三）混合性紫绀,病因、分类及临床表现,1 、中心性发绀： 由于某些心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低，血中还原血红蛋白增多。 特点：呈全身性，除四肢颜面外，可累及躯干皮肤及黏膜，皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。 发绀的原因：肺性发绀、心性发绀,2.周围性发绀 常由于周围循环血流障碍，血液流经末梢血管时速度变慢、瘀滞，氧被组织过多摄取，脱氧血红蛋白增多所致。 特点: 发绀出现在肢体末端与下垂部位。皮肤发冷，加温或按摩后，转暖发绀消退，据此可与中心性发绀鉴别。 发绀原因：淤血性周围发绀、缺血性周围发绀,二、血液中异常血红蛋白增多 1、高铁血红蛋白血症 （1）血红蛋白中二价铁被三价铁替代，形成高铁血红蛋白，失去携氧能力。当血液中高铁血红蛋白达到30g/L时，即可出现发绀。（肠源性发绀） （2）特点：发绀急骤出现，病情严重，氧疗无效，静脉血呈深棕色，置于空气中不能变成鲜红色。静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠、大量维生素C可使发绀消退。,2.硫化血红蛋白血症 （1）正常血液中无硫化血红蛋白，凡是引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质均能引起硫化血红蛋白。当硫化血红蛋白达到5g/L时，即可出现发绀。 （2）发绀特点：一旦形成后，持续时间长，可达数月以上，直至红细胞破坏为止。血色呈蓝褐色，分光镜检查可证明其存在。,1.发绀伴呼吸困难：常见重症心、肺疾病及急性呼吸道阻塞。 2.伴杵状指(趾）：多见发绀性先心及明显慢性肺部疾病。 3.发绀伴意识障碍：主要见于某些药物及化学物质中毒、休克、呼吸衰竭、严重心功能不全。,伴随症状,五、呼吸困难,是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。,概 念,1.呼吸系统疾病 2.循环系统疾病 3.中毒系各种中毒所致 4.神经精神性疾病 5.血液病,病 因,（一）肺源性呼吸困难 1、吸气性 2、呼气性 3、混合性 （二）心源性呼吸困难 1、左心功能不全 2、右心功能不全 3、全心功能不全 （三）中毒性呼吸困难（Kussmaul呼吸） （四）神经源性呼吸困难 （五）血源性呼吸困难,临床表现,临床特点： (1) 吸气费力，深而慢 (2) 可有高调吸气性喘鸣音 (3) 吸气时三凹征 (4) 常伴声音嘶哑,1) 吸气性呼吸困难 由于喉、气管、大支气管炎症或狭窄所致 （喉癌、气管异物、白喉 ）,2 ) 呼气性呼吸困难 由于肺泡弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致 （支气管哮喘、COPD、痉挛性细支气管炎） 临床特点： (1) 呼气费力，延长而缓慢 (2) 呼气性干罗音或哮鸣音 (3) 常伴缺氧、紫绀,3) 混合性呼吸困难 因肺及胸腔病变（肺实变、不张、栓塞、气胸、大量积液等）或呼吸肌麻痹（重症肌无力）影响换气，或胸廓剧痛，呼吸受限 临床特点： (1) 吸、呼气均费力 (2) 呼吸浅、快、弱或病理呼吸音,发作性呼吸困难伴哮鸣音 呼吸困难伴发热 呼吸困难伴一侧胸痛 呼吸困难伴咳嗽、咳痰 呼吸困难伴意识障碍,伴随症状,六、心悸,心悸是病人自己能感知到心跳的一种心前区不适或心慌的感觉 心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感搏动有力。,概 念,机制不清，常与心脏活动过度有关。 血流动力学改变、心律失常、神经体液调节、神经精神因素均有关。 心悸心脏病,发病机制,（一）生理性心悸 (1) 运动、紧张； (2)酒、茶、咖啡； (3) 药物性：副肾素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。,病因及临床表现,（二）病理性心悸 1、心脏搏动增强：1)心室肥大：风心、高心、冠心等，2)其它原因：甲亢，贫血，发热，低血糖， 嗜铬细胞瘤等。 2、心律失常 3、心力衰竭 4、心脏神经官能症 5、-肾上腺能受体反应亢进综合征：有心电图变化，心得安试验可纠正。 6、更年期综合症 7、其他：高原反应、胆心综合症等,心前区痛：冠心、心肌炎、心包炎、心神经症； 发热：风湿热、心肌炎、心包炎、心内膜炎； 晕厥或抽搐：病窦、IIIOA-VB、室颤、室速； 贫血：急性失血，慢性贫血； 呼吸困难：心梗、心肌炎、心包炎、心衰、贫血； 消瘦、出汗：甲亢。,伴随症状,七、腹痛,腹部脏器疾病、腹腔外疾病、 全身性疾病 分类： 急性、慢性 器质性、功能性 内脏性疼痛、躯体性疼痛、牵涉痛,发生机制,内脏性腹痛的特点： 腹内器官的疼痛信号由交感神经传入脊髓 疼痛部位不确切，接近腹中线 疼痛感觉模糊 常有自主神经兴奋症状：恶心、呕吐、出汗等,躯体性腹痛的特点： 腹膜壁层和腹壁的信号经体神经传至脊神根， 反映到相映脊髓节段支配的皮肤 定位准确，可在腹部一侧 程度剧烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,牵涉痛的特点： 内脏痛觉信号经交感神经传至相应脊髓节段，引起所支配的体表部位疼痛（表1-4） 部位明确 疼痛程度剧烈 局部有压痛、肌紧张 感觉过敏,急性腹痛 腹部的疾病： 腹腔脏器急性炎症、空腔脏器阻塞或扩张、脏器扭转或破裂、腹膜炎症、腹腔内血管病变、腹壁疾病 非腹部的疾病： 胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛、全身性疾病所致的腹痛（变态反应及免疫性疾病、中毒与代谢性疾病、血液性疾病、溶血、神经原性及胃肠神经官能症）,病 因,慢性腹痛 腹腔脏器的慢性炎症： 空腔脏器的张力变化： 胃、十二指肠溃疡、腹腔脏器的扭转或梗阻、脏器包膜的牵张、中毒与代谢障碍、肿瘤压迫及浸润、胃肠神经功能紊乱：,腹痛部位： 中上腹、右上腹、右下腹、脐部、左下腹、下腹、弥漫性或部位不定 诱发因素： 进油腻食物、酗酒、暴饮暴食、腹部手术、暴力,临床表现,腹痛的性质和程度： 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧 阵发性绞痛 阵发性剑突下钻顶样痛 持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直 隐痛 胀痛,三种腹部绞痛的鉴别表,疼痛类别 疼痛的部位 其他特点 肠绞痛 多位于脐周围、 常伴有恶心、呕吐、腹泻、 下腹部 便泌、肠鸣音 增加 胆绞痛 位于右上腹、放射 常伴黄疸、发热、肝可触 至右背与右肩胛 及或murphy征+ 肾绞痛 位于腰部并向下放 常有尿频、尿急、小便 射，达于腹股沟外 含蛋白质、红细胞等 生殖器及大腿内侧,发作时间 餐后痛、饥饿痛 子宫内膜异位月经来潮 黄体破裂月经间期 与体位的关系： 胃黏膜脱垂左侧卧位减轻 十二指肠壅滞症膝胸位或俯卧位减轻 胰体癌仰卧位明显，前倾位俯卧位减轻 反流性食管炎前屈明显，直立位减轻,发热、寒战： 黄疸： 休克：有贫血、无贫血、腹腔外疾病 呕吐： 反酸、嗳气： 腹泻： 血尿：,伴随症状,八、头痛,指头颅内外各种性质的疼痛。 病因 （一）颅内疾病：感染、血管病变、占位性病变、颅脑外伤、其他（偏头痛等） （二）颅外疾病：颅骨病变、颈部病变、神经痛、其他（眼耳口齿疾病） （三）全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他（尿毒症、SLE等） （四）神经官能症,概念、病因,头痛多数是由致病因子(物理性或化学性的)作用于头颅痛觉敏感组织内的痛觉感受器， 经痛觉传导通路至中枢神经系统进行分析、整合产生痛觉。 心因性因素所致头痛则纯属于患者的主观体验。,发病机制,头痛敏感结构： （1）硬脑膜：尤其是颅底的硬脑膜。 （2）颅神经：包括其颅外部分如三叉神经、面神经、舌咽神经和迷走神经。 （3）硬脑膜动脉比硬脑膜对疼痛更敏感，其中脑膜中动脉对疼痛最敏感。 （4）大的静脉窦及从脑表面注入其中的大的静脉窦。,临床表现 （一）发病情况 （二）头痛的部位 （三）头痛的程度与性质 （四）发生特点与持续时间 （五）影响头痛的因素,起病年龄： 青春期、中年：偏头痛、紧张性头痛 老年：高血压头痛、颞脉炎,头痛出现时间： 早晨 脑肿瘤、副鼻窦炎 午后 紧张性头痛 晚上，入睡后 丛集性头痛 睡后痛醒 多为颅内器质性疾病,头痛发作频度： 发作性 偏头痛 持续性 紧张性头痛，脑肿瘤，蛛 网膜下腔出血 ,脑膜炎 连日发作 丛集性头痛,头痛持续时间 ： 数秒至数分 颅、颈神经痛 2-3小时至1-2天 偏头痛、紧张性头痛 数天 低颅压头