消化ppt课件

消化系统疾病（二）Digestivesystemdisease,1,本节提要,病毒性肝炎酒精性肝病肝硬化,2,教学目标,1.掌握病毒性肝炎、肝硬化的病理变化；2.熟悉病毒性肝炎、酒精性肝病和肝硬的病因及发病机制。3.了解门脉高压的并发症和继发性改变。,3,第六节病毒性肝炎（Viralhepatitis）,是指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的一种常见传染病。已证实引起病毒性肝炎的肝炎病毒有：甲型（HAV）乙型（HBV）丙型（HCV）丁型（HDV）戊型（HEV）庚型（HGV）,临床表现：食欲减退厌油恶心乏力肝大压痛肝功能障碍黄疸发展：慢性肝炎肝硬化肝癌,4,各型肝炎病毒及其相应肝炎的特点,共同感染（coinfection）指HDV与HBV同时感染重叠感染（superinfection）指在慢性HBV感染的基础上重叠感染HDV,5,HBV：又称Dane颗粒，球形病毒颗粒，由外壳和核心构成，直径42nm基因组：环状双链DNA外壳B型肝炎表面抗原(HBsAg)肝细胞表面，有抗原性，无感染性核心核心抗原(HBcAg)肝细胞内，有抗原性，有感染性HBV感染：HE毛玻璃样肝细胞,病因及发病机制,6,基本病理变化,变性肝细胞水肿气球样变嗜酸性变坏死和凋亡溶解性坏死凋亡炎细胞浸润再生肝细胞再生间质反应性增生和小胆管增生纤维化,病毒性肝炎,7,病毒性肝炎的发病机理（乙肝）,HBV入血HC内复制(HBcAg)HC表面留下病毒抗原(HBsAg)（逸出入血）刺激机体免疫系统TC（CD8+）BC致敏淋巴细胞特异性抗体杀灭病毒肝细胞变性坏死,HCC,肝炎,肝硬化,8,基本病理变化-变性,细胞水肿,最常见，主要表现为细胞明显肿大，胞浆疏松化和气球样变性电镜：内质网扩张、线粒体肿胀、溶酶体增多,病毒性肝炎,9,光镜下：胞质脱水浓缩，细胞体积变小，胞质嗜酸性增强。细胞核染色亦较深。,（2）嗜酸性变,一般仅累及单个或数个肝细胞，散在于肝小叶内。,10,溶解性坏死,点状坏死（spottynecrosis）指单个或数个肝细胞的坏死，伴有炎细胞浸润。常见于急性普通型肝炎碎片状坏死（piecemealnecrosis）指肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解，常见于慢性肝炎桥接坏死（bridgingnecrosis）累及相邻肝小叶的肝细胞坏死，形成汇管区-汇管区、汇管区-中央静脉或中央静脉-中央静脉的连续的肝细胞坏死。常见于中度与重度慢性肝炎大片坏死（massivenecrosis）几乎累计整个肝小叶的大范围细胞坏死。常见于重型肝炎,基本病理变化坏死,11,点状或灶性坏死,12,碎屑状坏死,13,桥接坏死,14,急性重型肝炎（大块坏死）,15,肝细胞胞浆浓缩嗜酸性增强、颗粒消失胞核浓缩消失深红色浓染圆形小体（嗜酸性小体)。为单个细胞的凋亡,病毒性肝炎,基本病理变化-凋亡,箭头所示为凋亡,16,炎症细胞浸润：淋巴细胞和单核细胞散在或灶状浸润于肝小叶内或汇管区再生：肝细胞再生间质反应性增生小胆管增生纤维化不可逆早期沿汇管区或中央静脉周围分布或直接沉积在Disse腔，最终分割包绕肝脏，肝硬化,病毒性肝炎,基本病理变化,Kupffer细胞增生间叶细胞和成纤维细胞增生,17,普通型病毒肝炎急性（普通型）肝炎慢性（普通型）肝炎轻度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎重型病毒性肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎,病毒性肝炎,临床病理类型,18,病理变化,急性肝炎Acutehepatitis,肉眼：肝脏肿大，切面边缘外翻，质软，表面光滑光镜：肝细胞广泛变性：细胞水肿为主，气球样变，导致肝细胞索排列紊乱肝细胞及小胆管内可见淤胆坏死轻微：常见点状坏死或可见嗜酸性凋亡小体，严重时可见碎片状或桥接坏死汇管区炎细胞浸润，以淋巴细胞和单核细胞为主，Kupffer细胞增生、肥大，吞噬细胞色素或脂褐,最常见。无黄疸型：乙型、丙型黄疸型：甲型、丁型和戊型，病变稍重，病程短,19,急性肝炎,急性普通型肝炎,肝细胞水肿，箭头示点状坏死处伴炎细胞浸润,病理变化,镜下：,20,急性普通性肝炎网状纤维染色,21,肝肿大，肝区不适，压痛；转氨酶升高,黄疸有或无,临床病理联系,22,预后,90%以上预后良好（完全愈复）10%左右发展成为慢性肝炎1%左右发展成为重型肝炎,23,根据炎症坏死及纤维化程度，分为：轻度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎,慢性肝炎Chronichepatitis,病毒型肝炎病程持续半年以上者即为慢性肝炎,24,轻度慢性肝炎病理变化肉眼：肝大、表面光滑光镜：肝细胞变性、坏死轻，点状及轻度碎片状坏死，汇管区内炎细胞浸润，周围有少量纤维组织增生，小叶结构完整,慢性肝炎,25,中度慢性肝炎病理变化肉眼：肝大、表面光滑光镜：肝细胞变性、坏死明显，中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死，汇管区、小叶内炎细胞浸润较明显，有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存,慢性肝炎,26,重度慢性肝炎病理变化肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、质硬光镜：重度碎片状坏死、大范围桥接坏死，汇管区小叶内炎细胞浸润明显，坏死区肝细胞不规则再生、纤维组织增生分割小叶，形成假小叶,慢性肝炎,结局：肝硬化或重型肝炎,27,重度慢性肝炎（毛玻璃样肝细胞）,28,急性重型肝炎亚急性重型肝炎,重型病毒性肝炎,少见、起病急骤、病程短，发展快，病变严重，病死率高。暴发型、电击型或恶性肝炎。,29,正常肝,肉眼：肝体积显著缩小，质软，被膜皱缩，质地柔软。切面呈黄色或红褐色，又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩镜下：肝细胞弥漫性大片坏死消失。仅残留网状支架，Kupffer细胞增生肥大，吞噬活跃。,急性重型肝炎,病理变化,30,急性重型肝炎（急性黄色肝萎缩）,31,临床病理联系大量肝细胞溶解坏死，可导致：胆红质大量入血引起严重的肝细胞性黄疸；凝血因子合成障碍导致明显的出血倾向；肝功能衰竭，对各种代谢产物的解毒功能出现障碍导致肝性脑病。此外，由于胆红素代谢障碍及血循环障碍等，还可诱发肾衰竭(肝肾综合征hepatorenalsyndrome)。结局本型肝炎大多数在短期内死亡，死亡原因主要为肝衰竭(肝昏迷)，其次为消化道大出血、肾衰竭、DIC等。少数迁延而转为亚急性重型肝炎。,32,急性重型肝炎亚急性重型肝炎起病较急性重型稍慢，病程较长(数周至数月)，大多数系由急性重型肝炎迁延而来，少数由急性普通型肝炎恶化进展而来。,重型病毒性肝炎,33,病理变化肉眼：肝体积缩小、被膜皱缩不平，质地软硬不一，部分区域呈大小不一的结节状。切面见坏死区呈红褐色或土黄色，再生的结节胆汁淤积而呈现黄绿色。镜下：肝细胞有明显的桥接坏死及大片融合性坏死；可见肝细胞结节状再生，结缔组织增生结局：可能治愈，多数转变为坏死后性肝硬化。,亚急性重型肝炎,桥接坏死及片状融合性坏死，右上角可见肝细胞结节性再生,34,第七节酒精性肝病(Alcoholicliverdisease),35,酒精性肝病,慢性酒精中毒的主要表现之一发病机制：乙醇自由基损伤细胞膜系统乙醛脂质过氧化反应和毒性肝细胞坏死，并诱导炎症反应乙酸NADH/NAD肝细胞线粒体三羧酸循环脂肪肝乳酸增多，耗氧增多影响肝脏代谢营养不良：蛋白质和维生素缺乏,36,脂肪肝（Fattyliver）肝细胞脂肪变性+水变性大黄肝酒精性肝炎（Alcoholichepatitis）散在肝细胞脂肪变性+水变性变性的肝细胞中有酒精透明小体肝细胞点状坏死及炎细胞浸润酒精性肝硬化（Alcoholiccirrhosis）肝细胞坏死+纤维组织增生假小叶酒精性肝硬化,酒精性肝病,病理变化,37,酒精性肝病,酒精性肝炎病理变化镜下：肝细胞内有明显脂肪变及小灶性坏死，肝细胞内可见不规则的嗜酸性团块状物质沉积,38,39,40,第八节肝硬化（livercirrhosis）,41,肝细胞结节状增生弥漫性肝纤维化肝内血管改建肝脏变形、质地变硬,弥漫、反复、持久的肝细胞损伤,42,各种可能造成肝细胞损伤的原因肝炎、慢性酒精中毒、胆汁淤积毒物、药物、寄生虫感染等,病因,43,坏死炎症刺激储脂细胞活化网状支架塌陷肝细胞结节增生纤维母细胞增生融合汇管区纤维母细胞增生胶原纤维增多胶原纤维增多小叶内纤维组织增生并向小叶周边延伸向小叶内伸长二者相互连接分割肝小叶并包绕再生结节假小叶形成,44,网状纤维支架完好,网状纤维支架塌陷,45,镜下观,假小叶形成肝细胞板排列紊乱中央静脉偏位或缺如汇管区集中现象假胆管增生,46,再生结节形成,正常肝小叶,肝细胞坏死,纤维组织分割,47,再生结节形成,正常肝小叶,肝细胞坏死,纤维组织分割,48,病理改变,肉眼观,肝脏体积改变质地变硬表面、切面呈结节状,49,肝硬化肉眼观,50,肝硬化镜下观,51,按形态分类：小结节型大结节型大小结节混合型不全分隔型（早期肝硬化）综合分类：结合病因、临床特点及临床表现分为门脉性肝硬化坏死后性肝硬化胆汁性肝硬化,肝硬化,52,分类,小结节性肝硬化：再生结节3mm（micronodularcirrhosis）,大结节性肝硬化：再生结节3mm（macronodularcirrhosis）,53,混合结节性肝硬化（mixed-nodularcirrhosis）,不全分隔性肝硬化（incompleteseptalcirrhosis）,54,小结节性肝硬化,55,大结节性肝硬化,56,门脉性肝硬化Portalcirrhosis,病因及发病机制,病毒型肝炎慢性酒精中毒营养不良有毒物质的损伤作用上述各种能够因素均可引起肝细胞弥漫性损害，反复发作可导致肝内广泛的胶原纤维增生。增生的胶原纤维连接成纤维间隔包绕原有的或再生的肝细胞团，形成假小叶，并导致肝内血液循环改建和肝功能障碍而形成肝硬化,57,肉眼：早中期体积正常或略大质地稍硬后期体积缩小，重量减轻，硬度增加，表面及切面见弥漫性分布的小结节大小相近，小于1cm，有纤维包绕，可呈黄褐色或黄绿色,门脉性肝硬化,病理变化,58,门脉性肝硬化（肉眼）,59,门脉性肝硬化（镜下）,60,门脉性肝硬化,病理变化,镜下：,正常肝小叶结构破坏，被假小叶所取代。中央静脉常缺如，偏位或两个以上。假小叶内的肝细胞排列紊乱，可有变性，坏死及再生的肝细胞。再生的肝细胞体积大，核大且深染，或有双核；包绕假小叶的纤维间隔宽窄比较一致，内有少量淋巴细胞和单核细胞浸润，并可见小胆管增生。,61,门脉高压,门脉压力增高的原因：1.窦性阻塞2.窦后性阻塞3.窦前性阻塞,62,侧枝循环,门脉高压时侧枝循环建立：1.门静脉-胃冠状静脉-食管静脉丛-奇静脉-上腔静脉2.门静脉-肠系膜下静脉-直肠静脉丛-髂内静脉-下腔静脉3.门静脉-附脐静脉-脐周静脉网-胸腹壁静脉-上、下腔静脉,63,临床病理联系,肝硬化,门脉高压症脾肿大，脾功能亢进腹水侧支循环形成胃肠道淤血、水肿,肝功能障碍蛋白合成障碍出血倾向胆色素代谢障碍对激素的灭活作用减弱肝性脑病（肝昏迷）,64,门脉性肝硬化,65,曲张的食管静脉esophagealvarices,66,脐周静脉曲张表现为“海蛇头”caputmedusae,67,男性，58Y，肝炎病史21年HBsAg(+),肝硬化腹水,68,肝功能不全（hepaticfailure）,肝组织破坏过多上述门静脉侧枝循环开放血窦内皮毛细血管化,原因,69,出血hemorrhage黄疸jaundice激素等灭活不全代谢产物中毒（NH3）,表现,70,蜘蛛痣、男性乳腺发育、肝掌,71,食管胃底静脉破裂出血肝昏迷（肝性脑病coma),主要死因,72,相当于大结节型和大小结节混合型肝硬化，是在大片肝坏死基础上发生。病因：1病毒性肝炎亚急性重型肝炎慢性肝炎2药物及化学物质中毒,坏死后性肝硬化Postnecroticcirrhosis,73,病理变化镜下：正常肝小叶结构破坏，形成假小叶，假小叶形态大小不一假小叶内的肝细胞有不同程度的变性、坏死和胆色素沉积纤维间隔较宽，厚薄不均，其内可见炎细胞浸润及小胆管增生,坏死后性肝硬化,74,Postnecroticcirrhosis,肝脏不对称缩小，变硬，左叶为甚。结节大小相差悬殊，最大结节直径可达56cm，切面纤维结缔组织间隔宽，且厚薄不均,75,病理变化镜下：正常肝小叶结构破坏，形成假小叶，假小叶形态大小不一假小叶内的肝细胞有不同程度的变性、坏死和胆色素沉积纤维间隔较宽，厚薄不均，其内可见炎细胞浸润及小胆管增生,坏死后性肝硬化,76,原发性胆汁