先心术后病人的循环治疗管理ppt课件

先天性心脏病术后的循环管理,1,正常心脏结构,2,先天性心脏病临床分类（3类）,1.左向右分流型（潜伏紫绀型）：,室间隔缺损+房间隔缺损,动脉导管未闭,3,先天性心脏病临床分类（3类）,2.右向左分流型（紫绀型）：,大动脉转位,RV,RA,AO,LV,PA,RA,RV,LV,LA,PA,AO,法乐四联症,4,先天性心脏病临床分类（3类）,3.无分流型：,主动脉狭窄,5,先天性心脏病的顺序分段诊断（VanPraagh),心房位置心室位置房室连接大动脉位置心室大动脉连接心脏位置合并心脏血管畸形,6,几种常见先天性心脏病的鉴别表,ASDVSDPDAPSTOF,左向右分流同左同左无分流右向左分流发育落后，轻者无症状，发育落后，乏力症乏力，活动后心悸重者活动后青紫（吃奶哭叫状气促，晚期出现心悸、气短、加重），蹲踞肺动脉高压时有青紫青紫可阵发性昏厥,心第2、3肋间第3、4肋间第2肋间第2肋间第2、3肋间IIIII级SMIIIV级全收缩期IIIV级连续性IIIIV级SMIIIV级SM脏吹风样粗糙机器样杂音喷射性喷射性传导范围较小传导范围广向颈部传导向颈部传导传导范围较广体无震颤有震颤有震颤有震颤可有震颤P2增强或亢进增强或亢进增强或亢进减低、分裂减低，单一征,RA、RV大LV、RV大LV大，RV大RV大，心尖XLA可大LA可大RA可大上翘如靴形线肺动脉段凸出凸出凸出明显凸出凹陷表肺野充血充血充血清晰清晰现肺门舞蹈有有有无无,心电右室肥大左室或左右左室肥大右室、右房右室肥大图心室大左房可肥大肥大,7,ATS2007;83:1438,8,血压灌注,Percentofcontrol,100,120,80,60,Vascularresistance,Bloodpressure,Cardiacoutput,9,BostonCirculatoryArrestStudy-Wernovskyetal.;Circulation,1995,心内直视术后的低心输出量综合征（LCOS),10,新生儿、婴儿术后心指数,两组术后CI的动态变化（*P0.05),11,新生儿、婴儿术后CI与脉压（PP）的相关性,两组PP与CI动态变化,PP值新生儿组婴儿组，CI与新生儿组PP的相关性有统计学意义，CI与婴儿组PP的相关性无统计学意义,12,心功能监测与评估,ABP、LAP、RAP、CVP、PAP、,13,循环监测,.心率术后各年龄组心率的正常值范围,14,循环监测,二.血压各年龄组术后血压的正常范围（mmHg）,15,低血压标准（AHA儿童高级生命支持）,新生儿，收缩压60mmHg1岁婴儿，收缩压70mmHg1岁以上儿童：收缩压5%,示LR分流?给药途径：降低肺动脉压力的药物,21,撤离心内测压管与并发症,通常在术后2448小时撤除心内测压管撤管并发症有出血、导管断裂、导管滞留、心包填塞等,22,23,五.心排血量测定方法监测心排量是反映心泵功能的主要指标。心脏指数正常值为2.54.0L/min/m2,Ficks法稀释法(热稀释)Doppler超声法生物阻抗法动脉脉搏轮廓分析法（PiCCO）,23,PICCO导管,脉搏曲线分析利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线的形状分析需要中心静脉导管和置于大动脉的导管,24,Picco采用热稀释技术测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，获得连续心排量（PCCO),PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度时间变化曲线，测量全心相关参数、血管阻力变化,25,PiCCO对比漂浮导管,返回,26,CI(l/min/m2),GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2),ELWI(ml/kg)(slowlyresponding),3.0,700850,850,700850,ELWI(ml/kg),GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2),CFI(1/min)orGEF(%),10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700850,700-800850-1000,4.525,5.530,4.525,700-800850-1000,Cat,5.530,700850,700-800850-1000,700-800850-1000,10,10,10,10,V-,V+=volumeloading(!=cautiously),V-=volumecontraction,Cat=catecholamine/cardiovascularagents,*SVVonlyapplicableinventilatedpatientswithoutcardiacarrhythmia,700850,Withoutanyguarantee,PiCCOTechnology-DecisionTree,10,OptimisetoSVV*(%),10,*,0.75mmol/L.h）,33,术后血清乳酸变化率与转归,0.75mmol/L/hrw/deathorECMO89%Sensitivity100%Specificity,34,超声心动图,评估心脏收缩和舒张功能测量左心室射血分数心排量计算和热稀释法结果相近组织Doppler分析经食道超声心动图,35,低心排综合症（LCOS）,定义：由于组织灌注不足所引起的综合症CI低于正常值（2.54.0L/min.m2)PCWPSV、HRCO、SVRBP当CI2.0L/min/m2时死亡率明显增高术后早期死亡的主要原因,SvO2作为辅助措施，提高诊断敏感性,36,低心排综合症症状与体征,低血压、脉压小、心率增快皮肤湿冷毛细血管充盈缓慢少尿180200mg/dl用胰岛素氯化钾浓度为千分之3（7.5cc/kg/hr)千分之6（3.75cc/kg/hr),49,心律和心率,心排量依赖适宜的心率与规则的心律。小儿确定心率快慢应按该年龄组的心率标准。小儿对心动过速的耐受性较成人好。术后维持正常的窦房结功能和房室顺序起搏十分重要。如结性心律，失去房-室同步可导致心排量减少1520%。,50,先心病术后机械通气改变心室负荷,在儿科先心病人心肺相互作用更明显左心功能不全患者，正压机械通气降低其后负荷，增加前负荷限制性右心室生理或右心室缺如(Fontan/Glenn)患者，正压机械通气更增加静脉回流效应限制性右心室生理和Fontan生理，负压通气增加输出量(ShekerdemianetalandRedington,Circulation,1996),51,新生儿和衰竭心脏对后负荷变化更敏感治疗目标:相同或低前负荷，高每搏量,52,降低后负荷的药物,硝普钠，它直接对血管平滑肌起效，常用剂量0.15g/kgmin。硝酸甘油，扩张体静脉，13g/kgmin。酚妥拉明，扩张小动脉。剂量：0.1mg/kg次静脉推注，510g/kg/min维持。妥拉唑啉，降低肺血管阻力，反应性肺高压时1mg/kg肺动脉导管内推注，静脉泵注3，提示低心排、组织灌注不足。除了降温，还要针对病因进行处理，增加组织灌注。4.尿量也反映术后心排量的敏感指标。术后早期尿少或无尿时，不要急于利尿，更不能轻易地诊断肾衰，要从前、后负荷异常中找原因，并作相应处理。5.肝大是反映术后右心功能的重要敏感指标。术后要随时检查肝脏大小的动态变化。肝大时，除利尿外，还要从前后负荷、心肌收缩力和顺应性上找原因，并作出相应处理。6.术后X胸片除了观察是否有术后肺部并发症外，还可以观察左心功能情况。肺及间质水肿或双肺透过度差，要及时调整左心前后负荷，加强心肌收缩力。7.烦躁不安、手足凉、尿少等，要排除术后容量负荷不足、组织灌注差。可增加前负荷，及时补足血容量。8.术后神志淡漠、对外界事物反应差，多为术后心功能差。术后需要较长时间的强心、利尿治疗。9.术后心、肺功能都差的患儿，先要重点保心功能，适当减少对患儿的刺激，将胸部体疗放到次要位置。待心功能略改善后，再加强体疗。,63,小结和未来方向,识别/诊断低心输出量状态十分重要调节术后炎症反应可能减少