慢性肾脏病之诊断-筛查-治疗.ppt

第一讲 慢性肾脏病之 诊断-筛查-治疗,广州医科大学附属第二医院肾内科 梁剑波,定义和背景知识,什么是慢性肾脏病？ Chronic Kidney Disease （CKD）,CKD？,2002年K/DOQI对CKD定义,肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一： 病理异常 (肾活检) 肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常 GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害,首次对于CKD提出了简单、易操作的定义，堪称里程碑 2002年,关于CKD定义的问题,3个月系人为划分，也有特例 发现肾损害虽3月，仍然可能痊愈 前列腺炎可引起蛋白尿伴尿中红、白细胞,但肯定不是CKD,关于CKD定义的问题,单纯GFR下降必需伴有肾损害指标时才认为有CKD，而不伴肾损害时见于: 儿童2岁方达到成人均值 健康老人生理性下降：40岁后每年下降1ml/min/1.73m2 素食和单侧肾切除者,CKD患病率高,美国及北欧 一般人群 6.5%-10% 北京石景山区40岁以上城市人群 9.4% 北京市 一般人群 13% 广州市普通人 群 10.1%,CKD患病率高,肾小球肾炎仍有庞大的基础 药物相关肾脏病(马兜铃酸肾病) 比较常见 代谢性疾病相关(如高血压,糖尿病, 高血脂,肥胖,高尿酸血症)的CKD迅 速蔓延,我科现存腹透患者原发病分析,CKD知晓率很低,21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数,每年用于透析经费估算： 7万/年 6万病人 = 42 亿 / 年,经济,社会,家庭,政治,治疗ESRD患者的高额医疗花费,美国：0.7%的ESRD人群花费每年预算的5 USRDS ADR 2006,亚洲国家透析病人一览 (每百万人口),Perit Dial Int 1999; 19(Suppl.2):S423-S426,全球透析人群的增长趋势,人口 透析人群分布 (100%分布) 发达国家 20% 90% 其它 80% 10%,在我国对患者的 早期防治更有特殊重要 的意义！,终末期肾病的治疗,腹膜透析治疗,血液透析治疗,肾移植示意图,腹膜透析,连续性不卧床腹膜透析(CAPD),手工操作 每天4次手工换液 一周7天,自动化腹膜透析(APD),机器操作 夜间自动换液 一周7天,引流,灌入,腹膜透析的优越性,较HD更好的保护 RRF Hb水平高 肾移植后预后较好 血制品感染病毒的危险性较低 (丙肝病毒) 患者可以享有更灵活的假期和旅行，以及更高的就业率,Coles GA, William JD, Kidney Int, 1998; 54:2234-2240,提高腹膜透析技术存活率,一个连接点 污染机会少,减少腹膜炎 发生,操作简单 培训时间短,提高病人 依从性,双联系统,腹膜炎发生率,腹膜炎发生率 次数/病人月,瓶装,塑料袋装,titaneum,O型管路,可分离系统,Y型管路,年我科腹透中心的腹膜炎发生率是：病人月,Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997,随访月,可能性 (%),首先采用CAPD/CCPD 与HD患者生存率的比较 (1990-94),p .001 N =10,633,我科2005-2010年腹透发展情况,的高危人群,易感人群：老年人、有肾脏病家族史、肥胖,始动人群：高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、自身免疫病，下尿路梗阻(如肾结石、前列腺肥大)，药物中毒，慢性乙型和丙型肝炎,已患人群：慢性肾炎, 慢性肾盂肾炎, 慢性间质性肾炎, 遗传性肾脏病，泌尿系统肿瘤,曾患人群：急性肾炎、急性肾衰,GFR定义,单位时间内从肾小球滤过的血浆量 假设某物质X 在血浆中不被蛋白结合，血浆浓度为Px 在肾小球自由滤过，没有肾外清除 不被肾小管分泌、吸收、代谢 尿中浓度为Ux 则GFR=X清除率=,GFR的金标准,菊粉清除率 核素清除率,昂贵 费时 侵入性 不便于使用,临床可用的GFR估计方法评价,血清肌酐 内生肌酐清除率 Cockcroft-Gault 方程 MDRD方程,2003年，对于205名肾科医师的调查 中华肾脏病杂志 2005,血清肌酐不是理想评估GFR的指标,内生肌酐清除率,Ccr=GFR+CTscr(肾小管分泌肌酐速率) 影响肌酐排泌量：甲氰米胍，甲氧苄氨嘧啶抑制排泌 同一个体不同时间的尿肌酐排泌量不同 24小时留取标本的误差,血清肌酐和肌酐清除率,KI 1985； 28：830-838,2002年K/DOQI指南的建议,指南4 肾小球滤过率的估计 应使用基于肌酐的GFR估计公式 成年人推荐使用MDRD公式和Cockcroft-Gault公式 血肌酐不应单独用于肾功能评价 肌酐清除率并不优于基于肌酐的GFR估计公式,GFR预测方程的优点,肌酐生成受年龄、性别和种族而异，GFR预测方程综合考虑各种影响因素来估算GFR，消除了个体差异 方便计算 便于随访,基于血肌酐的计算公式，依赖于对血肌酐测定方法校准,Cockcroft-Gault方程,Nephron 1976; 16: 31-41,以肌酐清除率为金标准推算,简化MDRD方程,GFR（ml/min/1.73m2） 男=186(Scr)-1.154年龄-0.203 女=男0.742 中国简化MDRD公式 男=175 (Scr/88.4) -1.234年龄 -0.179 女=男0.79,JASN 2000; 11: A0828,JASN 2006; 17: 2937-2944,的分期,以eGFR为分期标准！,为什么以eGFR为分期标准？,GFR 是公认评价肾功能的最好指标 医护人员和病人熟知 连续测定、简单易行，便于随访,CKD 分期,CRF 分期,并发症和肾功能关系,NHANES III,并发症和肾功能关系,NHANES III,NEJM，2004，351：1296-1305,Age-standardized rate of cardiovascular events,CKD对于心血管事件的影响,NEJM，2004，351：1296- 1305,Age-standardized rate of death from any cause,CKD对于生存率的影响,的治疗一体化治疗,从单纯治疗到重视其早期诊断、干预进展、预防合并症的方向发展。 针对的这个合理、有效的整体计划，称为肾脏疾病的一体化治疗（integrated therapy）。,一体化治疗核心观念,及时、早期诊断 ，同时进行有关疾病知识的教育和指导； 适时开始肾脏替代治疗（RRT），保护残余肾功能，延缓病情发展； 预防和治疗其并发症； 最终达到使ESRD 患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力的目的。,CKD的分级管理,延缓CKD的进展,高危人群,早期CKD,CKD分期及行动方案,CKD行动方案的几个重要部分,控制危险因素,延缓肾病进展,治疗合并症,肾脏替代治疗,原发病诊治,源 头,核 心,后 盾,Pereira B. ASN 1998,一体化治疗：透析前处理,CKD的随访频度原则,CKD患者的转诊指征,原发病诊断不明 初治方案效果不佳，如大量蛋白尿 不明原因的肾小球性血尿 血压或血糖难以控制 病程中发生急性肾衰竭 CKD5期的患者 将尽量减少转诊作为最终目的,早期转入专科就诊的优点,残余肾功能,肌酐清除率 (ml/min),适时透析 ?,20,10,15,5,0,早期转诊,晚期转诊,为什么需早期转诊?,并发症增多 (1)肾性贫血 (2)肾性骨病 (3)心血管病 肾科医生治疗 (4)营养不良 患者和家属的医疗咨询 透析管路的准备,ESRD患者处理的建议方案,早期转诊至肾病专科,病人教育计划,如果临床情况许可，早期透析首选PD， 允许病人自行选择,PD,HD,移植,Coles GA, William JD, Kidney Int, 1998,生存率百分比,时间（月）,p=0.0147,GFR =4 ml/min GFR 4 ml/min,早期透析可提高患者的生存率,Churchill Am J Kid Dis 1997, 30: 899,“当每周肾 Kt/V尿素 降至2.0以下时应建议患者开始某种方式的透析治疗” 每周 Kt/V尿素 2.0 约相当于 GFR 914 mL/min/1.73 m2,NKF DOQI Guidelines for PD Adequacy, Am J Kidney Dis, 1997,NKF-DOQITM 推荐： 何时开始透析？,一体化ESRD治疗,残余肾功能,血透,肌酐清除率 (ml/min