住院病历书写范文

1 / 26 住院病历书写范文 【篇一：住院病历书写范文】 住院病历 姓名： XXX。性别：男年龄： xx 岁民族： xx。出生地： xxxxx。 婚况：未婚职业： xxxxx。单位： xxxxxx。邮政编码： xxxxxxx。 常住地址： 入院时间： 2002 年 4 月 13 日 10 时病史采集时间： 2002年 4 月 13 日 10 时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽 5 天 现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾 多次到我院门诊求治，2 / 26 予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否 认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T37 P92 次 /分 R20 次 /分 bp 3 / 26 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结 ： 4 / 26 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径 2。 5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分 泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 5 / 26 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（ +），双侧扁桃体 II0 肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称 ，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 6 / 26 乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第 4、 5 肋间左锁骨中线内 0。 5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率 92 次 /分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动， Duroziez 氏征 ( )。 腹部： 7 / 26 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛 。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。 二阴及排泄物： 8 / 26 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。 神 经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 9 / 26 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射： Hoffmann( )， Babinski( )， Gordon( )，Chaddock( )， Kernig( )。 实验室检查：血分析： WBC12。 6x10e9/L， GRAN%76。 2%。 胸片示：双肺支气 管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。 10 / 26 西医诊断依据： 1。病史：反复发热、咳嗽 5 天。 2。症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血 (+)，双扁 桃体 II大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。 3、辅助检查：血分析： WBC12。 6x10e9/L， GRAN%76。 2%，胸片示：双肺支气管感染。 入院诊断 中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 实习医师： 11 / 26 住院医师： 【篇二：住院病历范文参考】 姓名： xxx 职业：工人 性别：女住址： xx 市 xx 路 xx 号 年龄： 44 岁入院日期： 1994 年 3 月 1 日 10 时民族：汉记录日期： 1994 年 3 月 1 日 10 时籍贯： xx 省 xx 市病史陈述者：患 者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 主诉：劳累后心悸、气促 10 年，加重 2 年，发热伴下肢水肿 3 天。 现病史：十五年前（ 1979 年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”（用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时12 / 26 痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿 。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。 曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”，肌注“青霉素”每次 80 万 U，一日 2 次，“链霉素”肌注，每次。 5g，一日 2 次，口服“地高辛”每次。 5mg，一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在 37。 s。 c39之间，下午较高，无寒战，咳嗽 仍为稀薄白色泡沫样痰。曾自服“ APCo。 5g，一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭 n 度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。 既往史：体质差， 3 岁患过“麻疹 ,14 岁时曾患“化胶性扁桃体炎”。以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。 13 / 26 呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。 循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。 消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹 泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。 血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。 内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。 神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。 运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。 个人史：生于兰州，自幼上学， 20 岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，14 / 26 无烟酒哈好。 婚姻史： 25 岁结婚，配偶健康，感情好。 月经史及生育史 ：月经初潮 13 天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。 家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。 体格检查 T37。 8CP108 次分 R38 次分 BP98/6OmmHg 发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。 皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。 15 / 26 琳巴结：右领下可触及一个约 1头部及其器官： 头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。 耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。 鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。 口：口唇轻度发，颊粘膜无出血点、溃疡，无“ 平“龋，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。 两侧腮腺不肿大，无压痛。 16 / 26 颈部：柔软两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。 胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。 肺脏： 望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。 触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第 6 肋间 、腋中线第8 肋间、肩肿下角线第 10 肋间，肺下缘动度 3cm 听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音心脏： 望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第 5 肋间左锁骨中线 外 1cm, 17 / 26 触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。 叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示： 听诊：心率 108 次分，节律整齐，心尖部可闻及 SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导： DM 中等度，隆隆样，局限不传导； P2A2。未闻及二尖 瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。 血管： 挠动脉：脉率 108 次分，律齐，搏动细弱。 腹部： 望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下 6cm、剑突下 10cm，质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。 18 / 26 叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第 5 肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。 肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠 指诊未检查。 脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。 神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。 实验室检查及器械检查： 血象：红细胞 4。 OX10s/L(400 万 mm3)，血红蛋白lOOg/L(lOg 写），白细胞 12X103/L(12000/mm3)，中性分叶核粒细胞 0。 60(60%)，杆状核粒细胞 0。 20(20%),血沉： 40mm/h, X 线胸透：心 影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。 心电图：左房肥大（呈二尖瓣型 P 波），双侧心室肥大。 19 / 26 病情摘要 XXX，女， 44 岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余发热伴下肢水肿三天，于 1994 年 3 月 1 日上午 10 时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛。 25-0。 Smg，可以参加 S 常活动。三天前受凉后上 述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14 岁曾患过“化脓性扁桃体炎” ,以后经常咽痛。 体检： T37。 8CP108 次分 R38 次分 BP13。 1/8。0KPa(98/6OmrnHg)。 半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整， P2A2，心尖部可闻及 SM4/6 级吹风样，粗糙，向左胶下传导， DM 中等度，隆隆样，局限。肝 上界右锁骨中20 / 26 线上第五肋间，下界距肋缘下 6cm 剑突下 10cm，质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞 12心电图：左房肥大，双侧心室肥大。 初步诊断： 1。慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大心功能班级 2上呼吸道感染 【篇三：住院病历范文】 张 xx，女， 36 岁，工人， 2002 年 9 月 8 日初诊。 10 年前顺产 1 子， 2 年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。 2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近 2 天来因劳累 后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见： T： 38。 4， R： 18 次 /分， P： 96 次/分， BP： 120/75mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验21 / 26 室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞 +/Hp，红细胞 +/Hp，白细胞管型 +/Lp。血常规示白细胞 12。 7x109/L，中性粒细胞 84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落 105/ml。 参考答案： 姓名：张 xx 性别：女 年龄： 36 岁 民族：汉族 婚况：已婚 职业：工人 入院时间： 2002 年 9 月 8 日 住院病历 22 / 26 病史采集时间： 2002 年 9 月 8 日 主述：尿频尿急尿痛 2 周，加重 2 天伴腰痛发热 现病史： 2 周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。 2 天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。 现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。来源：考试大 既往史：白带多，时有下阴瘙痒史 2 年。无其他重要病史可载。 个人史：无特殊情况可载。 月经及婚育史：月经史： 15。已婚。顺产 1 子， 10 岁。流产 1 次。 过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大 23 / 26 家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查： T： 38。 4 R： 18 次 /分 P： 96 次 /分 BP： 120/75mmHg 来源：考试大 整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无 黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源：考试大 胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率 96 次 /分，律齐，未闻及杂音。 腹背部：腹部平软，腹部上