中小企业私募债潜在客户信息登记表-2013.doc

中小企业私募债潜在客户信息登记表发行人名称成立日期所属行业注册资本公司从业人员数量（人）国有股占比法定代表人联系人联系电话/传真电子邮件注册地址联系地址主营业务范围（自营业执照）是否有上市计划已签订证券公司辅导协议已引入PE等战略投资者暂无上市计划其他享受财政补贴或税收优惠情况拟 融 资 情 况拟募集资金额度_（万元）募集资金用途募集资金用途（包括但不限于固定资产投资、偿还银行贷款、资产和股权并购、补充存货、扩张销售网点、补充营运资金）拟使用资金（万元）资金使用期限 年可承受的融资成本_ %企 业 基 本 情 况公司最近三年业务情况（包括但不限于主营产品产销量、市场份额和行业地位、主要客户、专利持有情况）主 要 财 务 数 据 （万元）项目2011年12月31日2010年12月31日2009年12月31日资产总额负债总额股东权益合计归属于母公司股东权益资产负债率发债后资产负债率项目2011年度2010年度2009年度营业收入净利润归属于母公司的净利润项目2011年度2010年度2009年度总资产收益率净资产收益率毛利率项目2011年度2010年度2009年度经营活动产生的现金净流量投资活动产生的现金净流量筹资活动产生的现金净流量现金及现金等价物净增加额公 司 股 权 结 构发行人前十名股东持股情况股东名称持股比例是否受实际控制人控制是 / 否是 / 否是 / 否实际控制人情况： 有 / 无实际控制人名称实际控制股权比例（%）（相对于实际控制人）公 司 独 立 性公司的经营和行政管理、办公机构和经营场所的分开情况完全独立 / 部分独立 / 合并管理公司资产完整和业务情况完全独立 / 部分独立 / 合并管理财务管理制度的独立性完全独立 / 部分独立 / 合并管理资金流动的独立情况完全独立 / 部分独立 / 合并管理公司依法独立纳税情况完全独立 / 部分独立 / 合并管理注：如发行人与实际控制人独立性有限，应考虑由实际控制人为本期债券发行提供担保。信 用 增 进 措 施能否提供增信措施（可多选）担保公司担保（ ） 第三方企业担保（ ）资产担保（ ） 无增信措施（ ）担保公司名称注册资本可能抵押、质押的资产（包括但不限于上市公司流通股权、限售股、可合法转让的土地使用权、房产、金融机构股权等）资产明细资产评估价值已评估，_万元/未评估已评估，_万元/未评估已评估，_万元/未评估已评估，_万元/未评估已评估，_万元/未评估担保企业【 】基本情况注册资本主营业务范围（自营业执照）担 保 企 业 主 要 财 务 数 据（万元）项目（万元）2012年6月31日2011年12月31日2010年12月31日2009年12月31日货币资金应收账款应收票据固定资产净值资产总额负债总额股东权益合计归属于母公司股东权益资产负债率项目2012年1-6月2011年度2010年度2009年度营业收入利润总额净利润归属于母公司的净利润项目2012年1-6月2011年度2010年度2009年度经营活动产生的现金净流量投资活动产生的现金净流量筹资活动产生的现金净流量担保企业最近三年业务情况（包括但不限于主营产品产销量、市场份额和行业地位、主要客户、专利持有情况）担保企业近三年是否公开发行债券（企业债、公司债、短融、中票等）是，公开主体评级_ / 否（ ）其 他 重 要 事 项是否存在对外担保是，对外担保总额_万元 / 否（ ）重大事项说明最近三年是否在银行征信系统存在不良记录是，_ / 否最近三年是否存在因劳动用工被起诉、处罚情形是，_ / 否最近三年是否存在因环保问题被处罚情形是，_ / 否最近三年是