医疗质量安全.doc

_第2章 医院服务患者健康教育&随访预约管理自觉症状对策指导 责任护士/值班护士用药指导 责任护士/值班护士疼痛及处理 责任护士/值班护士饮食与营养指导 责任护士/值班护士生活方式及行为指导 责任护士/值班护士活动量指导 责任护士/值班护士预防感冒的方法 责任护士/值班护士康复知识 责任护士/值班护士出院后用药 责任护士/值班护士出院后随访复诊 责任护士/值班护士随访方式指导 责任护士/值班护士复诊时间及复诊相关要求 主诊医师戒烟宣教 医师、护士 患者权利（1） 医疗保障权 宪法 第45条第1款（2） 获得赔偿权 宪法 第41条第3款 民法通则 第119条 （3） 生命健康权 民法通则 第98条 （4） 隐私权 民法通则 第101条 （5） 名誉权 民法通则 第101条 （5） 受尊重权 职业医师法 第22条 第3款（3）知情同意权 医疗机构管理条例第33条 (7) 服务选择权 医疗机构管理条例第50条 肖像权 民法通则 第100条第3章 患者安全2009年CHA患者安全目标目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；目标二、提高用药安全；目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到 正确执行医嘱；目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度；目标七、防范与减少患者跌倒事件发生；目标八、防范与减少患者压疮发生；目标九、主动报告医疗安全（不良）事件；目标十、鼓励患者参与医疗安全1、 确立查对制度、识别患者身份；2、 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；3、 确立手术安全核查制度、防止手术患者、手术部位及术式发生错 误4、 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；5、 特殊药物管理，提高用药安全；6、 临床“危急值”报告制度；7、 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；8、 防范与减少患者压疮发生；9、 妥善处理医疗安全（不良）事件；卫医管发（2011）4号医疗质量安全事件报告暂行规定卫办医管函（2011）237号 关于统一使用医疗质量安全事件信 息报告系统的通知10、 患者参与医疗安全。监管：一级质控点手术环节质控检查表时间： 年 月 日 时 分 地点：（）号手术室手术科室： 术者： 一助： 麻醉医师： 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号： 入科时间： 拟行手术名称： 手术等级（核实）： 术前诊断：伴发疾病：有无请专科会诊：有/无，主要会诊意见：是否执行专科会诊：有/不完善问题：术前讨论：有/无；术前小结：有/无；手术知情同意书：完善/不完善 问题： 心电图：血常规等重要指标检查结果：手术风险评估：有切口评估 分/无；有麻醉分级： 分/无；特殊审批：输血知情同意：有/不完善问题： 医嘱备血量： 输血审批：麻醉知情同意：有/不完善问题： 麻醉会诊：有/无 授权委托书（以委托人关系）手术安全核查：（1）麻醉手术前核对：完成/未做； （2）皮肤切开前核对：完成/未做；预防用抗菌药物：1.医嘱； 2.首次执行时间：第4章 医疗质量安全管理与持续改进公共部分 质量与安全管理组织1. 医疗质量管理与持续改进 2009-9-29 卫生部关于加强医院业务科室建设与管理的通知 卫医政发（2009）77号健康体检管理暂行规定 卫医管发（2011）3号医疗质量安全告诫谈话制度暂行规定 卫办医政函 （2011）54号 三级综合医院医疗质量管理与控制 指标2011版2011-07-20 关于开展医疗服务监管信息网络直报试点工作的通知卫办医管函（2011）683号 关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知2. 医疗技术管理 卫医政发（2009）18号 医疗技术临床应用管理办法 卫办医政发（2009）84号 关于公布首批允许临床应用的第三类医疗技术目录的通知卫医发（2006）253号 非血缘造血干细胞移植技术管理规范 非血缘造血干细胞采集技术管理规范卫办医发（2007）87号 人体器官移植诊疗科目登记卫办医政发（2009）183号 妇科内镜诊疗技术管理规范卫生部令第14号（2001） 人类辅助生殖技术管理规范卫办医政发（2012）68号 人工髋关节置换技术管理规范（2012版）卫办医政发（2012）100号 呼吸内镜诊疗技术管理规范3. 临床路径与单病种质量管理与持续性改进 卫医管发（2009）99号 关于印发临床路径管理指导原则（试行）的通知 卫办医政函（2009）425号 关于印发第一批单病种（08管理年）质量控制指标的通知4. 住院诊疗管理与持续改进 卫医政发2009年123号 新生儿病室建设与管理指南（试行） 卫办医政发（2011）23号 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 卫生部第42号令 医师外出会诊管理暂行规定2005年7-1施行5. 手术治疗管理与持续改进 卫办医政发（2010）41号 关于印发手术安全核查制度的通知卫生部令第19号 医疗美容服务管理办法2002年5月1日施行卫医发（2002）第123号 美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）7. 麻醉管理与持续改进 医疗机构临床麻醉质量管理规范8. 急诊科管理与持续改进 卫医政发2009，50号，急诊科建设与管理指南（试行）附件 急诊医师、护士技术和技能要求9. 重症医学科管理与持续性改进 卫医政发 2009年，9号，重症医学科建设与管理指南（试行）10. 感染性疾病管理与持续性改进卫医发 2004（292）关于二级以上医院感染性疾病科建设的通知卫办医发 2004（166）二级以上医院感染性疾病科工作制度和人员职责感染性疾病病人就诊流程主席令 第17号，中华人民共和国传染病防治法卫生部令 第41号 医疗机构传染病预检分诊管理办法2005-2-23施行11. 中医管理与持续改进国中医药医政发 2011（14号）综合医院中医药工作指南（试行）综合医院中医临床科室基本标准医院中药房基本标准 医疗机构中药煎药室管理规范12. 康复治疗管理与持续改进 卫医政发2011（31）综合医院康复医学科建设与管理指南 卫医政发2011（47) 综合医院康复医学科基本标准（试行）卫办医政发2012（52） 常用康复治疗技术操作规范（2012）13. 疼痛治疗管理与持续改进 卫医发 2007（227） 慢性疼痛的诊断与治疗 卫办医政发 2011（161）癌症疼痛的诊疗规范（2011版）14. 心理疾病的管理与持续改进（可选） 医疗机构临床心理科门诊基本标准（试行）15. 药事和药物使用管理 中华人民共和国药品管理法（修订） 麻醉药品和精神药品管理条例2005年11-1实施 处方管理办法2007年实施 国家基本药物目录管理办法（暂行）中国国家处方集2010年版医院处方点评管理规范（试行） 卫办医政 2010年62号，静脉用药集中调配质量管理规范医疗机构药事管理规定 二三级综合医院药学部门基本标准（试行）抗菌药物临床应用管理办法关于进一步规范医疗机构药品集中采购的工作意见16. 临床检验 卫医发 2006.73 医疗机构临床实验室管理办法卫医发 2007.180 医疗机构临床检验项目目录卫办医政发 2010.194号 医疗机构临床扩增管理办法卫办医政发 2010.209 医疗机构临床便携式血糖检测仪的管理和临床操作规范（试行）17. 病理科卫办医政发 2009（31号） 病理科建设与管理指南（试行）临床技术操作规范-病理学分册18. 医学影像学 国务院 第449号 （2005-12-1） 放射性同位素与射线装置安全防护条例 卫生部令 第46号 放射诊疗管理规定 四类管理：1.放射治疗 2.核医学 3.介入放射学 4.X射线影像诊断19. 输血科 主席令 93号 中华人民共和国献血法 卫医发 医疗机构临床用血管理办法 临床输血技术规范 卫办医政发 2009.151 关于进一步加强血液管理的进一步通知 卫生部令 85号 医疗机构临床用血管理办法（2012-06-07）20. 核医学 临床核医学卫生防护标准 21.介入诊疗 放射性同位素与射线装置安全防护条例放射诊疗管理规定心血管疾病介入与诊疗技术管理规范2011版综合介入诊疗技术管理规范外周血管介入诊疗技术管理规范神经血管介入诊疗技术管理规范22. 血液净化室医疗机构血液透析室管理规范血液净化标准操作规程2010版血液透析器复用操作规范23. 营养科 临床营养科建设与管理指南 试行 中华人民共和国食品安全法 中华人民共和国食品安全法实施条例24. 医用氧舱 医用氧舱安全管理规定医用氧舱临床使用安全技术要求高压氧临床应用技术规范25. 放射治疗管理与规定放射性同位素与射线装置安全防护条例放射诊疗管理规定院感管理与持续改进 卫生部 48号 医院感染管理办法 2006年试行 卫办医发 2008年130号 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） 医院感染爆发报告及处置管理规范 外科手术部位感染预防及控制技术指南（试行） 导管相关血流感染预防及控制技术指南试行 导管相关尿路感染预防与