ST抬高急性心肌梗死治疗指南.ppt

ST抬高急性心肌梗死治疗指南（ACC/AHA/ESC）,推荐级别,ST抬高急性心肌梗死发病机理,斑块破例闭塞性血栓形成冠脉痉挛微栓塞,ST抬高急性心肌梗死的诊断,胸痛/不适ECG表现为持续ST段抬高或推测为新的LBBB心肌坏死标记物升高（CK-MB，肌钙蛋白）UCG除外严重的急性心肌缺血或其他引起胸痛的原因,急诊室病人识别与处理,初步评价,病史体格检查心电图实验室检查心肌损伤标志物影像学检查危险分层,初步评价-病史,对STEMI患者病史的采集应确定是否既往有过心肌缺血发作，如稳定或不稳定性心绞痛，心肌梗死，CABG术或PCI术。评价病人的主诉应着重于胸部不适，伴随症状，性别和年龄相关的症状变异，高血压，糖尿病，主动脉夹层的可能性，出血的风险，脑血管病的临床表现（一过性黑朦，面部/肢体无力或活动不利，面部/肢体麻木或感觉缺失，共济失调，或眩晕）,初步评价-体格检查,应进行有助于诊断和评价STEMI的程度，部位及并发症的相关体格检查溶栓治疗前应对STEMI患者进行简单而着重的神经系统检查以寻找既往卒中或认知功能障碍的证据,初步评价-ECG,所有胸部不适（或心绞痛等同症状）或有其他提示为STEMI症状的患者都应在10分钟内做ECG并由有经验的急诊科医生阅读如第一份ECG不能诊断STEMI而病人仍有症状，应每隔5-10分钟复查一次ECG，或持续监测ST段改变以发现ST段抬高的演变对下壁STEMI的患者，应做右胸导联ECG观察提示右室梗死的ST段抬高,初步评价-实验室检查,实验室检查应作为STEMI处理的一部分，但不能延误再灌注治疗的实施,初步评价-实验室检查,有关心肌损伤的血清生物标记物(实施再灌注治疗前不用等待结果)CBC和血小板计数INRaPTT电解质和镁BUNCreatinine血糖血脂,初步评价-心肌损伤标志物,心肌特异性肌钙蛋白应作为评价合并骨骼肌损伤的STEMI患者最好的标志物12导联ECG有ST段抬高且有症状的STEMI患者应尽快实施再灌注治疗，不应视心肌损伤标志物测定的结果而定对溶栓后24小时内未行冠脉造影检的患者，心肌损伤标志物的系列测定有助于提供支持溶栓后梗死相关动脉开通的非介入性证据STEMI后最初18小时内心肌损伤标志物的系列测定不能作为再梗死的诊断依据,MeanTimetoRangeofTimestoPeakElevationsTimetoReturntoBiomarkerInitialElevation(Nonreperfused)NormalRangeCK-MB3-12h24h48-72hcTnI3-12h24h5-10dcTnT3-12h12h2d5-14dMyoglobin1-4h6-7h24h,初步评价-心肌损伤标志物,初步评价-血清心肌损伤标志物的床旁测定,尽管手提式床旁分析仪可进行血清心肌损伤标志物升高的定性判断，随后应进行心肌损伤标志物的定量测定12导联ECG有ST段抬高且有症状的STEMI患者应尽快实施再灌注治疗，不应视床旁血清心肌损伤标志物测定的结果而定,初步评价-影像学检查,STEMI患者应行床旁胸片，但不能因此延误再灌注治疗的实施（除非怀疑有潜在的禁忌症，如主动脉夹层）在最初诊断不清时，高分辨率床旁胸片，经胸和/或经食管超声心动图，以及胸部CT或MRI扫描等影像学检查应用于STEMI与主动脉夹层的鉴别可用床旁超声心动图明确STEMI的诊断并对急诊室的胸痛患者进行危险分层，尤其当ECG表现为LBBB，起搏心电图，或前壁ST段压低怀疑存在后壁STEMI时ECG能明确诊断STEMI时不应做SPECT放射性核素检查以诊断STEMI,处理-常规措施,吸氧硝酸甘油缓解疼痛阿司匹林受体阻滞剂再灌注治疗,处理-常规措施-吸氧,动脉血氧饱和度（SaO2）90%的患者应予吸氧在最初6小时可给所有无并发症的STEMI患者吸氧有气短或心衰、休克表现的患者应予吸氧（2-4L/min）,处理-常规措施-硝酸甘油,有持续心肌缺血症状的患者应每隔5分钟舌下含服硝酸甘油0.4mg，共3次，然后评价是否需要静脉注射硝酸甘油静脉注射硝酸甘油适用于缓解持续的心肌缺血症状，控制高血压，或治疗肺淤血硝酸酯类药不应用于SBP100bpm），或怀疑有右室梗死的患者因勃起功能障碍而服用磷酸二酯酶抑制剂的患者24小时内不能使用硝酸酯类药（服用tadalafil者48小时内不能使用硝酸酯类药）,处理-常规措施-缓解疼痛,尽管吗啡有可能增加UA/NSTEMI患者的不良事件，但对于STEMI患者仍作为I类推荐COX-2拮抗剂和其他非甾体类抗炎药使心血管事件的风险增加ExTRACTTIMI-25研究显示，应用NSAID的急性心肌梗死患者死亡，再梗死，心衰或休克的风险增加,处理-常规措施-缓解疼痛,吗啡2-4mg静脉注射，如疼痛不缓解间隔5-15分钟可增加2-8mgSTEMI前常规应用NSAID（除外阿斯匹林）的患者，包括非选择性和选择性COX-2拮抗剂，在出现STEMI时应停药，因NSAID增加死亡，再梗死，高血压，心衰和心脏破裂的风险,处理-常规措施-缓解疼痛,STEMI患者在住院期间不应使用NSAID（除阿斯匹林以外），包括非选择性和选择性COX-2拮抗剂，因NSAID增加死亡，再梗死，高血压，心衰和心脏破裂的风险,处理-常规措施-阿司匹林,就诊前未服用阿司匹林的STEMI患者应给予嚼服阿司匹林162mg-325mg接受直接PCI和溶栓治疗的患者应口服（非肠溶）阿司匹林，如不能口服静脉应用未接受再灌注治疗的患者口服（非肠溶）阿司匹林，如不能口服静脉应用,处理-常规措施-阿司匹林,剂量初次口服（非肠溶）阿司匹林150-325mg，如不能口服静脉应用250-500mg以后终生每天服用75-160mg,处理-常规措施-受体阻滞剂-COMMIT/CCS-2,Lancet.2019;366:1622.,处理-常规措施-受体阻滞剂-COMMIT/CCS-2,结论美托洛尔(15mgIV,随后200mg/日口服)不明显降低急性心肌梗死患者的住院死亡率每治疗1000个患者美托洛尔减少5个再梗死(P=.001)和5个室颤(P0.24s，II/III度AVB，活动性哮喘，反应性气道疾病）,处理-常规措施-受体阻滞剂,静脉受体阻滞剂不应用于存在以下情况的STEMI患者：1）心衰表现；2）低心排的证据；3）心源性休克的高危因素；4）其他受体阻滞剂的相对禁忌症（PR0.24s，II/III度AVB，活动性哮喘，反应性气道疾病）静脉受体阻滞剂应用于血流动力学稳定的病人,处理-常规措施-再灌注治疗,PCI相关的延误时间,STEMI患者的再灌注治疗选择,再灌注治疗-溶栓适应症,如没有禁忌症，应在症状出现12小时内对ECG有至少2个相邻的胸前导联，或至少2个邻近肢体导联ST段抬高0.1mv的STEMI患者进行溶栓治疗如没有禁忌症，应在症状出现12小时内对ECG有新出现的或怀疑为新出现的左束支传导阻滞的患者进行溶栓治疗如没有禁忌症，可在症状出现12小时内对ECG发现正后壁STEMI患者进行溶栓治疗如没有禁忌症，可在症状出现12-24小时内对仍有心肌缺血症状且ECG有至少2个相邻的胸前导联，或至少2个邻近肢体导联ST段抬高0.1mv的STEMI患者进行溶栓治疗,再灌注治疗-溶栓适应症,对于症状出现24小时以上，已无症状的STEMI患者不应给予溶栓治疗12导联ECG显示单纯ST段压低的患者不应给予溶栓治疗，除非怀疑有正后壁心梗,再灌注治疗-溶栓药物剂量,药物剂量SK150万单位，30-60mini.v.t-PA15mgi.v.bolus0.75mg/kg30min,0.5mg/kg60min,总量100mgr-PA10U+10Ui.v.bolus,间隔30minTNK-tPA单次i.v.bolus30mg体重60kg35mg60体重70kg40mg70体重200例PCI，至少36例为STEMI的直接PCI，且有心外科支持）对梗死相关动脉进行直接PCI,再灌注治疗-直接PCI,具体要求：1）应尽快实施直接PCI，目标是使就诊-球囊充气的时间在90分钟内2）如症状持续不到3小时，预计的door-to-balloon时间减door-to-needle时间a）1小时，溶栓（纤维蛋白特异性溶栓剂）更好3）如症状持续超过3小时，直接PCI更好，尽快实施，目标是使就诊-球囊充气的时间在90分钟内,再灌注治疗-直接PCI,具体要求：4）年龄75例PCI）在每年至少进行36例直接PCI的医院及时实施（就诊90分钟内球囊充气）。在无心外科的医院，如果不能迅速将病人转运至附近医院的心外科手术室且转运时无适当的血流动力学支持设备时不能进行直接PCI。,再灌注治疗-直接PCI,如能由有经验的人员尽早实施则是更好的措施任何情况下door-to-balloon时间应2小时，对梗死面积大，出血风险低，发病2mmRV4导联ST段抬高1mm提示右室受累,Cantoretal.NEngJMed2009;360:26.,TRANSFER-AMI：研究结果,Cantoretal.NEnglJMed2009;360:26.,TRANSFER-AMI:EfficacyKaplanMeierCurvesforPrimaryEndpoint,17.2%,11.0%,primaryendpoint:compositeofdeath,reinfarction,recurrentischemia,neworworseningCHF,orshockwithin30days,RR=0.64,95CI%(0.47-0.87),CumulativeIncidence,Days,p=0.004,Cantoretal.NEnglJMed2009;360:26,48,TRANSFER-AMI：研究结论,就诊于不可行PCI医院的高危STEMI患者应在溶栓治疗后立即转诊到可行PCI的医院做冠脉造影和PCI，而不应视溶栓成功与否决定是否PCI,Cantoretal.NEngJM2009;360:26.,再灌注治疗-鉴别分类与转诊PCI,每个团体都应成立STEMI治疗系统，包括：1）由急救服务，不可行PCI的医院/STEMI转诊中心，可行PCI的医院/STEMI接收中心组成的多学科队伍2）院前分层和启动程序3）STEMI接收中心的治疗方案4）到STEMI转诊中心就诊的适合直接PCI的病人，不适合溶栓治疗的病人，和/或心源性休克的病人的转诊方案,再灌注治疗-鉴别分类与转运后PCI,将在不可行PCI的医院接受了溶栓治疗的高危病人尽快转诊到可行PCI的医院接受溶栓加PCI治疗或在必要时行PCI治疗是合理的。应考虑事先或转诊途中使用抗栓治疗（抗凝+抗血小板）可考虑将在不可行PCI的医院接受了溶栓治疗的非高危病人尽快转诊到可行PCI的医院接受溶栓加PCI治疗或在必要时行PCI治疗。应考虑事先或转诊途中使用抗栓治疗（抗凝+抗血小板）,Pathway:TriageandTransferforPCI(inSTEMI),2009STEMIFocusedUpdate.Appendix5,STEMIpatientwhoisacandidateforreperfusion,InitiallyseenataPCIcapablefacility,Initiallyseenatanon-PCIcapablefacility,SendtoCathLabforprimaryPCI(ClassI,LOE:A),TransferforprimaryPCI(ClassI,LOE:A),InitialTreatmentwithfibrinolytictherapy(Class1,LOE:A),Prepantithrombotic(anticoagulantplusantiplatelet)regimen,Diagnosticangio,Medicaltherapyonly,PCI,CABG,NOTHIGHRISKTransfertoaPCIfacilitymaybeconsidered(ClassIIb,LOE:C),especiallyifischemicsymptomspersistandfailuretoreperfuseissuspected,HIGHRISKTransfertoaPCIfacilityisreasonableforearlydiagnosticangio358:2218-30.,Emergencyangiography,Emergencyangiography,Endpoints:Compositeofnetadverseclinicalevents(NACE)IncludedmajorbleedingplusMACE(acompositeofCVDdeath,reinfarction,target-vesselrevascularizationforischemia,andstroke)within30days.,HORIZONS-AMI:Time-to-EventCurvesthrough30days-NetAdverseClinicalEvents,TreatmentwithbivalirudinalonecomparedwithUFH+GPIIb/IIIaInhibitorsresultedinreduced30-dayratesofnetadverseclinicaleventsHR=0.75,(0.62-0.92);p=0.006,Stoneetal.NEngJMed.2019;358:2218-30.,HORIZONS-AMI:Time-to-EventCurvesthrough30days-MajorBleeding,HR=0.59(0.45-0.76);p0.0001*40%lessbleedinginBivalirudingroupat30days,Stoneetal.NEngJMed.2019;358:2218-30.,62,HORIZONS-AMI:结果,比伐卢定组最初24小时内支架内血栓形成的发生率增加1%（1.3%versus0.3%,p75,65-74,60,CrCl60,14,20,WiviottSDetalNEJM357:2019,2019,TRITONTIMI-38,0,2,4,6,8,0,1,2,3,1,0,30,60,90,180,270,360,450,HR0.82P=0.01,HR0.80P=0.003,5.6,4.7,6.9,5.6,Days,PrimaryEndpoint(%),Prasugrel,Clopidogrel,Prasugrel,Clopidogrel,LoadingDose,MaintenanceDose,TimingofBenefit(LandmarkAnalysis-3days),AdaptedwithpermissionfromAntmanEMJACC2019.,TRITONTIMI-38,DiabeticSubgroup,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0,30,60,90,180,270,360,450,HR0.70P0.001,Days,Endpoint(%),CVDeath/MI/Stroke,TIMIMajorNonCABGBleeds,NNT=21,N=3146,17.0,12.2,Prasugrel,Clopidogrel,Prasugrel,Clopidogrel,2.6,2.5,WiviottSDetalCirculation2019.AdaptedwithpermissionfromAntmanEM.,TRITONTIMI-38,71,0,5,10,15,0,30,60,90,180,270,360,450,Percent(%),DaysFromRandomization,9.5%,6.5%,HR0.68,(0.54-0.87),P=0.002,12.4%,10.0%,HR0.79,(0.65-0.97),P=0.02,Clopidogrel,Prasugrel,NNT=42,CVDeath/MI/Stroke,TIMIMajorNonCABGBleeds,Clopidogrel,Prasugrel,2.4,2.1,STEMICohortN=3534,MontalescotetalLancet2019.AdaptedwithpermissionfromAntmanEM.,TRITONTIMI-38,StentThrombosis(ARCDefinite+Probable),0,1,2,3,0,30,60,90,180,270,360,450,HR0.48P3mm)主要临床次级终点30天随访时死亡，再次心梗，急诊梗死相关血管重建或血栓形成紧急处理的联合事件安全性（严重出血）1年随访时的死亡事件,On-TIME2:研究结果,vantHofetal.Lancet2019;372:537-46,ResidualSTDeviationafterPCI,p=0.0033.64.6mm4.86.3mm,91,On-TIME2：研究结果,vantHofetal.Lancet2019;372:537-46.,30天无事件生存,BRAVE3:研究设计,Mehillietal.Circ.2009;119:1933-1940,治疗：PCI前应用clopidogrel600mg,随机入组abciximab或安慰剂入选标准：症状出现24h内的可疑AMI(STEMIorLBBB)排除标准：出血高危患者，既往卒中，休克，外伤，应用溶栓剂，高血压，有关的血液学检查异常一级终点：梗死面积，死亡，卒中，急诊再血管化治疗,EffectsofAbciximab,Mehillietal.Circ.2009;119:1933-1940,梗死面积和严重出血发生率两组无统计学差异,P=0.47,P=0.40,在有选择的STEMI患者中在直接PCI时（置入或不置入支架）应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂是合理的：阿昔单抗替罗非班或埃替非巴肽,再灌注治疗-抗血小板-GPIIb/IIIa拮抗剂,95,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂用于STEMI患者在进入导管室前作为PCI药物治疗准备的一部分其有效性不确切,再灌注治疗-抗血小板-GPIIb/IIIa拮抗剂,其他-RAAS抑制剂,前壁梗死，肺水肿，或LVEF0.4的STEMI患者，如没有低血压（SBP90mmHg，或与基础值比下降30mmHg）或已知的禁忌症，应在STEMI后24小时内开始口服ACE抑制剂有心衰的临床或放射学证据，或LVEF0.4而不能耐受ACE抑制剂的STEMI患者，应使用ARB。撷沙坦和坎地沙坦因有证据而被推荐,其他-RAAS抑制剂,没有前壁梗死，肺水肿，或LVEF0.4的STEMI患者，如没有低血压（SBP90mmHg，或与基础值比下降30mmHg）或已知的禁忌症，在STEMI后24小时内开始口服ACE抑制剂可能有益。此类病人中治疗的益处小于有左室功能不全的患者（治疗1000个病人挽救5个生命）由于有低血压的危险，在STEMI后24小时内不应静脉应用ACE抑制剂（有顽固高血压的患者除外）,其他-严格控制血糖,NICE-SUGARICU病人强化降糖（血糖81-108mg/dl）与一般降糖（180108mg/dl以下）90天的死亡风险增加2.6%（27.5%vs.24.9%，OR=1.14，95%CI1.02-1.08，P=0.02）强化降糖组低血糖的发生率明显增加（6.8%vs.0.5%，P=0.001）强化降糖组死亡主要是心血管原因,其他-严格控制血糖,AACE/ADA：尽管高血糖与AMI不良预后有关，降低血糖以及胰岛素的应用可改善预后，但高血糖是否潜在疾病的标志，还是AMI后并发症的中介还不清楚。非医源性低血糖与不良预后有关，是高死亡率的预测因素,其他-严格控制血糖,应用胰岛素为基础的降糖方案使血糖维持在180mg/dl以下是合理的。无论有无并发症的STEMI患者都应避免发生低血糖,其他-镁剂,有明确低镁血症可给予镁剂纠正，尤其在STEMI前使用利尿剂者当出现由于QT延长而造成尖端扭转性室性心动过速发作时可在5分钟内静脉负荷1-2g镁剂如没有明确低镁血症或尖端扭转性室性心动过速，对任何风险级别的STEMI患者均不应常规静脉使用镁剂,其他-钙通道阻滞剂,STEMI后无心衰，左室功能不全或房室传导阻滞的患者，如受体阻滞剂无效或有禁忌（如支气管痉挛），可给予维拉帕米或地尔硫卓缓解持续缺血或控制房颤或房扑的快速心室反应维拉帕米或地尔硫卓禁用于伴有左室收缩功能不全和心衰的STEMI患者由于反射性交感神经激活，心动过速和药物引起的低血压，硝苯地平（速释剂型）禁用于STEMI,复杂STEMI的急诊处理,血流动力学障碍-低血压,对于没有容量负荷过重临床表现的患者应快速静脉补液引起低血压的节律紊乱或传导异常应予纠正除非采用介入性方法，否则应做超声心动图评价机械并发症对于补液治疗无效的患者应给予血管加压药对其他干预治疗无反应的患者应进行主动脉内球囊反搏，除非根据病人的意愿不愿进行或进一步介入治疗有禁忌症/不适合时,血流动力学障碍-低心排状态,如果没有采用介入性方法进行评价，应做超声心动图评价左室功能和可能存在的机械并发症推荐的治疗低心排状态的措施包括：1）正性肌力药2）主动脉内球囊反搏3）采用PCI或CABG进行机械再灌注4）外科手术纠正机械并发症由于泵衰竭导致低心排状态的患者不应使用受体阻滞剂或钙通道阻滞剂,血流动力学障碍-心衰（KillipII）,氧疗袢利尿剂，呋塞米20-40mgi.v.如无低血压应用硝酸酯类药物如无低血压，低容量或肾衰应用AECIACEI不能耐受时应用ARB,氧疗通气支持呋塞米如无低血压应用硝酸酯类药物,正性肌力药：多巴胺和/或多巴酚丁胺漂浮导管评价血流动力学状况早期血管重建,血流动力学障碍-心衰（KillipIII）,氧疗机械通气支持漂浮导管评价血流动力学状况IABP,正性肌力药