中心静脉压测定和环甲膜穿刺.ppt

中心静脉压测定和环甲膜穿刺,郑州大学第一附属医院麻醉科王中玉,一、中心静脉置管术,中心静脉置管术是监测中心静脉压及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在术中麻醉管理、血液透析和ICU监测中，并成为临床医生的基本技能之一。,上腔静脉,下腔静脉,右心房,（一）适应症,严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉药物治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。,体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者。,（一）适应症,（二）禁忌症,局部破损、感染。有严重出血倾向者。,（三）中心静脉置管分类,根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类：无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。,输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1-2年，适用于长期中心静脉输液。,目前在多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。,（四）常用穿刺置管途径,锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉,1）锁骨下静脉,锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约3-4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。,图：锁骨下静脉的解剖部位,锁骨下路,优点：穿刺部位为锁骨下方胸壁，较为平坦，消毒容易；导管易于固定，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，患者舒适；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本方法相对安全。,缺点穿刺有误伤锁骨下动脉的危险，误伤后不易压迫止血，容易形成血肿，甚至假性动脉瘤。如操作不当，有穿破胸膜和肺组织的可能。,锁骨下路,体位平卧，最好取头低足高位，脚抬高约15-25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。,锁骨下路,穿刺点选择右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘1-2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3-1/4处，沿锁骨下缘进针。,锁骨下路,图：锁骨下穿刺途径,锁骨下路,操作,消毒铺巾，严格无菌针尖指向胸骨上窝进针3-5cm，边进边回抽不要盲目进针，以免伤及动脉和肺,锁骨上路,体位同锁骨下路穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，边进针边回抽，一般进针2-3cm左右即可进入锁骨下静脉。,图：锁骨上穿刺途径,锁骨上路,利弊：损伤动脉和肺的可能性小，相对安全。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。,锁骨上路,2）颈内静脉,颈内静脉起源于颅底，全程被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。,图：颈内静脉的解剖部位,颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。,前路-临床应用最广泛的一种方式,体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈30-40角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。此路径进针造成气胸的机会不多，但易损伤颈总动脉。,中路,体位同前路穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约3-5cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。,图：右颈内静脉穿刺中路途径,后路,体位同前，穿刺时头部尽量转向对侧。穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘3-5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。,颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。置管深度：左侧10cm，右侧13-15cm。,3）股静脉,在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股动脉，其内侧为股静脉。,体位：取平卧位。穿刺点与进针：以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约2-3mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。,缺点：距下腔静脉较远，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，易引起血栓性静脉炎；而且处于会阴部，易被污染；且易发生局部水肿；一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。置管深度：约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。,（五）置管物品准备,弯盘（内有碘酒及酒精棉球）镊子无菌纱布无菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃针筒铺巾cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）缝皮针、线，薄膜敷贴等,图：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）,A,B,（六）置管注意事项,严格无菌操作，严防感染。应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。,中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，置管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。置入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。导管固定要牢固，以防脱出。,（七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,中心静脉插管的并发症：一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，定期换药。,1）置管时并发症,心包填塞：穿刺出血所致，轻微观察，重者紧急处理。肺与胸膜损伤气胸是常见的插管并发症之一，少量气胸不做处理，但应胸部X线密切观察，重者胸腔闭式引流管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。动脉及静脉损伤,1）置管时并发症,神经损伤胸导管损伤纵隔损伤纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。空气栓塞导管位置异常最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。,2）导管留置期并发症,静脉血栓形成折管导管阻塞感染,二、中心静脉压（CVP）的测定,中心静脉压（centralveinpressure,CVP）是指全身血液经上、下腔静脉会合后，回流至心脏右心房时所产生的压力，一般测定位于胸膜腔内的上下腔静脉或右心房的压力即等于中心静脉压。正常值为5cmH2O-12cmH2O。,（一）临床意义,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。,补液试验：取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全。,（三）测压装置,用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧孔连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。,图：cvp的测定装置,三通,（五）影响中心静脉压的因素,病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,药物因素应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心房则中心静脉压偏高，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高2-5cmH2O,环甲膜穿刺术,遇喉阻塞的病情危急者，环