无创正压通气的常见问题和解决方法.ppt

无创正压通气临床应用常见问题和解决方法,无创通气的发展史,1928：铁肺1930s60s：便移型、包埋型、胸甲型1960s：神经肌肉疾病1980s早期：CPAP治疗OSA1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭,无创正压通气的方法,NIPPV的发展,1989年：COPD急性加重（Meduri等）1989年后：连接方法和设备的改进；临床应用研究19892019：主要为开放式研究2019年后：随机前瞻对照研究增加专题研讨会和统一建议（2019年）应用指南（2019年）大型的综述,无需插管(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机,无创通气的优点,(Ambrosino2019),NIPPV治疗COPD急发（国内发展）,短时无规律使用：2030年系统研究：1991年后临床应用的报道增多（辅助脱机等）接受率不断增加学科组专题研讨：2019年多中心研究：已经完成2项研究SARS的治疗：可能是重要的贡献,NIPPV呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用,NIPPV临床应用的常见问题,对NIPPV的认识不足有创与无创的合理选择适应症与禁忌症人员的培训和配备开展NIPPV的基础条件建设合理的呼吸机选择连接方法的选择临床应用工作程序监护成败的判断（无创转为有创的时机）常见不良反应的认识和解决,一、NIPPV有效性与局限性的认识,NIPPV：确定疗效的研究方法,前瞻性随机对照试验多中心随机对照试验,NPPV43例RR30/min,PaO245mmHg对照42例pH7.35NPPV20cmH2O，给氧-调节SaO2至90%每天6小时pH7.270.107.310.09PaO2(mmHg)411066171小时PaCO2(mmHg)70126813NPPV后结局(需插管)NPPV11/43(26%)对照31/42(74%)P45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房应用NPPV是安全可行的。,RespiratoryCare2019,NIPPV在急性呼衰中的有效性,合适的病例中：循证医学的研究学会的共识：GOLD等统一的建议和指南（ATS、BTS、中华呼吸学会等）,NIPPV在急性呼衰中的局限性,除了COPD以外，其他原因导致的呼吸衰竭的应用依据不够充分缺乏公认的应用指征疗效判断标准/成败预测的指标不明确对气道保护能力差通气保证低相应的不良反应和并发症,二、无创与有创的合理选择,脱机,无创通气在呼吸衰竭中的地位,无创通气,有创通气,预防呼吸衰竭,康复治疗,延长生命,无创通气,有创与无创通气应用指征的对比,有创严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护能力差,无创早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好,动态掌握无创与有创的选择,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-4小时后如无改善(PaCO216%,pH45mmHg,pH7.30，PaO25.3Kpa（初始治疗有效）最终指标：避免插管、康复出院、其他,NPPV治疗失败的标准,神志恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重RespiratoryCare2019;42:364-367,*1-4小时后如无改善(PaCO216%,pH7.30，PaO25.3Kpa或OI30次/分时）。（4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。,十二、常见问题（2）：治疗失败,（1）适应症不合适：（2）通气模式和参数设定不合理（3）不耐受：（4）罩和管道的重复呼吸：（5）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等（6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。,在COPD中面罩通气时CO2重复呼吸,重复呼吸量(ml),双流向面罩对慢性阻塞性肺疾病无创正压通气效果的影响,8例COPD患者（PaCO29.982.40Kpa,）,面罩通气（）（1小时）,休息0.5小时,面罩通气()(1小时),IPAP=17.62.4、EPAP=3、PSV=14.62.4,双流向面罩对降低PaCO2的作用,*,PaCO2,十三、常见不良反应与防治（1）,胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药口咽干燥：湿化器、间歇喝水罩压迫和鼻樑皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。漏气：（如上述）,常见不良反应与防治（2）,排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。鼻刺激症状