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幼儿园儿童入园体检表姓名性别民族出生日期既往病史麻疹 猩红热 百日咳 风疹 菌病 肝炎 水痘 流行性腮腺炎 结核.其它疾病过敏史（药物、食物）家人邻居有无传染病无有病名发病日期体检检查体重Kg评价身高CM评价皮肤眼左耳左扁桃体右右牙数目齿龄肝脏脾脏外生殖器其他佝偻病（3岁以下）病症多汗 夜惊 烦躁不安体征前卤颅软万颅串珠肋外翻鸡胸手镯四肢畸形脊柱变形血红蛋白肝功能+HBsAg胸部X光片其他医生意见可以入托（园）暂缓入托（园）医生检查单位盖章体检日期年 月 日
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