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实验动物使用许可证年检申请表（ ）年度 填报单位（公章）： 填报日期：甘肃省实验动物管理委员会办公室 印制单位名称 设施地点许可证号适用范围法定代表人联系人联系电话E-mail从业人员 情况持证上岗情况主要从业人员姓名岗位证书编号本年度人员参加培训情况年度体检情况设施运行情况设施类别 屏障环境和IVC（ ） 普通环境（ ） 设施面积(m2)屏障环境（不包括IVC）普通环境设施正常运行 （ ）设施未正常运行（原因）： 注：1、单位名称、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。 2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表。3、表格不够使用时，可另加附页。4、设施地点应详细具体，能注明楼号和层数应尽量注明。动物使用情况使用动物名称及品系级 别动物来源单位名称使用量(只/年) 购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划） 是（ ） 否（ ） 饲料使用情况使用饲料名称级 别饲料来源单位名称使用量(吨/年)省动管委年检意见 公 章： 年 月 日
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