前入路腹膜前间隙无张力.ppt

前入路腹膜前间隙无张力疝修补术,昆明市疝与腹壁外科临床技术中心昆明市延安医院普外科李鹏,腹膜前间隙,腹膜前间隙，又称Bogors间隙，是1823年巴黎大学的Bogros在血管外科的硕士论文中提出的,是腹膜与腹横筋膜之间的间隙，为一疏松的脂肪组织，很少血管，为一个无血间隙。,腹膜前间隙疝修补优势,更加符合力学原理：补片与腹膜平行紧贴在一起,补片完全伸平,减少了间隙，能更好地防止疝复发,减少局部不适感。更加科学：解剖层次单一,补片解剖层面无神经分布,创伤小,恢复快,能以最小程度的干扰创伤达到修补的目的,术后腹股沟神经痛发生率更低补片位置深,术后异物感、牵拉感更少；修补一个疝的同时治疗3个疝：覆盖耻骨肌孔，能够修补整个腹股沟区,包括内环口,Hesselbach三角以及股管,做到“全腹股沟区”增强修复。,腹膜前间隙修补的力学原理,从工程学的角度是利用Pascal静水压原理,将腹腔内的压力分布在整个腹股沟区,补片不易移位,绝对无张力,愈合牢固。,耻骨肌孔（Musculoaponeurotic）：,1956由法国的Fruchard医师首先描述的,是上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘,下界为上耻骨支的骨膜,内侧为腹直肌,外侧为髂腰肌构成的腹壁深层薄弱区域,其内包含内环、直疝三角,并有股血管和神经穿过,故该区域缺损可导致腹股沟斜疝、直疝和股疝。,耻骨肌孔修补,利用这一解剖特点,采用宽大补片置于腹横筋膜后的腹膜前间隙内,封闭整个耻骨肌孔,在同一层面上消除了直疝、斜疝和股疝的发生,同时修补3处缺损,将复发率降至最低.,腹膜前间隙修补材料,手术中的几个关键问题,腹外斜肌腱膜下间隙（腹股沟盒）的建立精索腹壁化处理疝环的颈肩技术腹膜前间隙耻骨肌孔的修补,精索腹壁化,处理疝环的颈肩技术,肌耻骨孔修补,腹膜前间隙的建立：,可用粗网孔纱布(Sponge)进行分离，其优点是它对疏松组织造成的损失很小，也不易造成对血管的损伤，还有吸附脂肪碎块的作用。在分离的过程中主要是运用向各个方向推移的动作，而不是撕拉，特别是当感到有纤维索条状组织时切记不要使用“暴力”硬性分离，必要时要检查一下。在此分离过程中要千万注意不要损伤闭孔血管。通过已切开的疝环用手指轻柔地将腹膜前脂肪和腹膜（腹腔囊）与腹横筋膜、精索分离开，尤其是没有经验、刚刚开始应用该技术的医生。因为手指的感觉较好，而缺点是容易造成损伤出血。间隙的范围大致是耻骨肌孔的范围，直径大约8cm12cm。,纱布填塞法示意动画：,14,前入路改良Kugel疝修补术,昆明市疝与腹壁外科临床技术中心,切口选择,自腹股沟韧带中点上方0.5cm,至耻骨结节,长约35cm,髂前上棘,中点上方0.5cm,耻骨结节,腹外斜肌腱膜下间隙的建立：,切开皮下筋膜、腹外斜肌腱膜,向深面钝性分离,暴露腹股沟韧带，游离精索,精索腹壁化,处理疝环的颈肩技术,腹膜前间隙建立：,范围：约10cm10cm腹膜前间隙下至耻骨疏韧带、上至腹内斜肌深面、内至耻骨联合后、外至髂腰肌、（手指法）,腹壁下动静脉,腹膜前间隙建立：,M-Kugel下层网片置入,将内存记忆弹力环改良Kugel补片置于腹膜前间隙内,M-Kugel下层网片固定,将内存记忆弹力环改良Kugel补片固定带与周围较为坚强组织进行固定。,上层网片的处理,平片尾部开口呈燕尾状上下两尾叶,上尾叶占2/3,下尾叶占1/3,将精索置于两尾叶之间,两尾叶交叉缝合并固定于腹股沟韧带上,这样形成新的内环口,可容钳尖通过,上层网片的处理,平片置于耻骨结节内约34cm并于腹股沟韧带和（或）耻骨梳韧带上固定1-2针。缝合腹外斜肌腱膜重建外环口,以可吸收缝线皮内缝合切口。,腹膜前间隙手术录像,腹膜前间隙手术注意点,补片一般无须缝合