肺源性呼吸困难、咯血的观察及护理.ppt.ppt

肺源性呼吸困难,1.呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不足、呼吸费力。客观上表现呼吸运动用力。严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，可有呼吸频率、深度、节律的改变。2.呼吸困难分型（1）肺源性呼吸困难。（2）心源性呼吸困难。（3）中毒性呼吸困难。（4）神经精神性呼吸困难。（5）血源性呼吸困难。,肺源性呼吸困难,1、定义肺源性呼吸困难指由呼吸系统疾病引起，病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸费力，并有呼吸频率、深度及节律异常。2、分类吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,肺源性呼吸困难,三凹征,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,肺源性呼吸困难,呼吸困难的程度按照呼吸困难与活动的关系，可分为轻、中、重3度。轻度：仅在重体力活动时出现呼吸困难。中度：呼吸困难表现为轻微体力活动（如走路、日常活动等）即出现呼吸困难。重度：即使在安静休息状态下也出现呼吸困难。重度呼吸困难可表现为端坐呼吸，即病人平卧时呼吸困难加重，坐起时呼吸困难减轻，因而迫使病人采取坐位,肺源性呼吸困难,辅助检查动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。胸部X线、CT检查：病因诊断。,肺源性呼吸困难的观察要点,1.密切观察神志、血压、呼吸、脉搏、体温、尿量和皮肤色泽、指端血氧饱和度、球结膜有无充血水肿等。注意患者的精神症状，观察有无肺性脑的表现,肺源性呼吸困难的观察要点,2.观察呼吸频率与深度。呼吸的观察要在病人安静时，观察病人的胸部或腹部的起伏次数，可每次数半分钟，数字乘以2为每分钟的呼吸次数。如呼吸微弱不易观察的病人，可在其鼻孔前粘少许棉花，观察棉花吹动的次数计数。正常人安静时每分钟呼吸l620次。呼吸频率24次/nin，见于耗氧量增加、呼吸中枢受刺激或各种原因引起潮气量减少。呼吸频率28次min，称呼吸窘迫，预示急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的来临。糖尿病酮症酸中毒及尿毒症性酸中毒者呼吸加深，而肺水肿、呼吸肌麻痹和镇静药过量等往往表现为呼吸变浅。,肺源性呼吸困难的观察要点,3.注意呼吸困难起病时间、发作的缓急若为突发，在小儿应询问有无异物吸入；成人多考虑气胸。发作性多为支气管哮喘或心性哮喘。反复发作性呼吸困难见于支气管哮喘、心源性哮喘、职业性哮喘、花粉症等。起病急者见于肺不张、气胸、迅速增长的胸腔积液、肺动脉栓塞、一过性肺水肿等。起病缓慢者多见于慢性心、肺疾病。但是慢性阻塞性肺疾病病人突发与其基础病情不符的呼吸困难，就要考虑到是否发生气胸（若为呼吸机治疗的病人，更要注意是否发生气胸），抑或黏液痰栓堵塞支气管导致肺不张。另外，应观察发生呼吸困难的时相，是吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难，还是混合性呼吸困难。,肺源性呼吸困难的观察要点,4.观察呼吸节律呼吸节律不规则多因呼吸中枢兴奋性降低所致，呼吸节律的变化常可提示脑部病变部位。呼吸潮气逐次增大，到一高峰后又逐次减小，然后呼吸变迟缓，甚至停顿，如此反复，称潮式呼吸，是中枢失去控制，节律受化学反射器支配的表现，常是病情严重，进入终末期的表现。快速节律，间有暂停者称间歇式呼吸，是中脑受损的表现幅度与节律呈现不规则，并间有暂停，称延脑型呼吸，表示中枢抑制进入晚期。出现叹息样或抽泣样呼吸常是呼吸停止的先兆。,5.观察病人呼吸时费力情况监测呼吸费力程度，主要有如下体征：辅助呼吸肌参与呼吸活动，鼻翼扇动，吸气时胸骨上窝凹陷、肋间软组织下陷；面部表情。,肺源性呼吸困难的观察要点,肺源性呼吸困难的观察要点,6.观察呼吸困难与体位、运动的关系劳累后呼吸困难常是心功能不全的早期症状，亦可见于阻塞性肺气肿、肺尘埃沉着病（尘肺）和先天性心脏病者；体位改变后呼吸困难加重见于心功能不全（于卧位时加重）及一侧胸腔积液（向健侧卧位时加重）；胸前倾呼吸见于急性心包炎病人。,肺源性呼吸困难的观察要点,7.观察诱发、加重或缓解因素呼吸困难出现于剧烈咳嗽后应考虑气胸。呼吸困难往往出现在精神刺激后，要考虑癔症。改变侧卧位方向，呼吸困难可好转见于心脏肥大、单侧实质性肺病和纵隔或支气管黏膜肿瘤、大量胸腔积液。,肺源性呼吸困难,8.注意呼吸困难伴随症状询问了解呼吸困难时的伴随症状，有助于协助判断病因与病变定位。发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、心性哮喘骤然发生的严重呼吸困难：见于急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸。呼吸困难伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、神经系统疾病（炎症、出血）、咽后壁脓肿等。呼吸困难伴咳嗽、咳脓痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿等。呼吸困难伴大量浆液性泡沫痰：见于急性左心衰和有机磷中毒。呼吸困难伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。,肺源性呼吸困难,9.观察氧疗是否有效观察吸氧管是否通畅，有无扭曲、打折、受压，吸氧流量是否合理。在吸氧治疗中，要认真观察病情变化，如呼吸困难是否改善，心率脉搏是否减慢，神志是否清醒，血氧饱和度是否上升，若上述症状改善，表示缺氧得到矫正，反之加重。严重呼衰药物治疗及吸氧24至48小时无效时，及时行气管插管或气管切开，进行人工通气。氧疗有效指征：神志转清，呼吸困难缓解、心率减慢、血压上升，发绀减轻，尿量增加等。,肺源性呼吸困难的护理,1.一般护理保持病室安静、整洁、通风，每日2次。室温应控制在2O25之间，同时应定时进行室内空气消毒，净化室内空气，以减少感染发生率。严格控制陪客和家属探望。严重呼吸困难者尽量减少不必要的谈话，以减少耗氧量。正确留取各项标本。,肺源性呼吸困难的护理,2.饮食护理鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。不能自主进食者留置胃管。避免食用易胀气食物。,肺源性呼吸困难的护理,3.卧位护理可采取半卧位以减轻呼吸困难：摇高床头或用棉被作靠背，将上半身抬高4O75左右，摇高床尾或用毯子卷成筒状置膝下防止下滑。长期半卧位者尾骶部随压力较大，易发生褥疮，应垫气圈或气垫床减压。床上可放一小桌，便于患者伏案休息。病人若是阵发性呼吸困难应迅速给予端坐位，两腿下垂，可缓解症状。,肺源性呼吸困难的护理,4.吸氧护理根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。如缺氧严重而无二氧化碳滞留者，可用面罩给氧。缺氧而又有二氧化碳潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧。应密切观察氧疗效果，以防发生氧中毒和二氧化碳麻醉。,肺源性呼吸困难的护理,4.口腔护理张口呼吸者应给予口腔护理，保持口腔湿润清洁，防止口唇干裂，并适当饮水，补充因呼吸加快所丧失的水分。,肺源性呼吸困难的护理,5.保持呼吸道通畅备好吸痰器。鼓励或帮助患者咳痰，以保持呼吸道通畅。年老咳痰无力者需以拍背助其咳痰，其方法是护理者五指并拢，掌指关节微曲，由上至下，由外向内有节奏地叩拍背部，通过震动，促进痰液排出。必要时予以吸痰，以防痰液壅塞致窒息。危重患者每2h3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强湿化吸痰。神志清醒者可每日23次做超声雾化，喷雾吸入，每次10min20min。,肺源性呼吸困难的护理,6.心理护理对病人进行心理安慰，稳定情绪，以减少氧耗量，避免呼吸困难加重，增加巡视次数，病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。,肺源性呼吸困难的护理,7.用药护理遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。,肺源性呼吸困难的护理,8.安全护理呼吸困难的病人有家属陪护，尽量卧床休息，床上大小便。烦躁者予以床栏防护。,肺源性呼吸困难的护理,9.呼吸功能锻炼可以促进肺复张，预防并发症，利于早日康复。锻炼的方法包括:缩唇呼吸、腹式呼吸。,肺源性呼吸困难的护理,10.健康指导鼓励患者缓解期适当运动，增强体质。预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。,咯血,1.定义指喉及喉以下呼吸道和肺等部位出血经口咳出。2.临床表现1.咯血先兆：喉头发痒、胸部压迫感或痰中带血丝等2.伴随症状：咳嗽、咳痰、发热、胸痛、发绀、呼吸困难和神志改变。3.、并发症：窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等。,咯血,4.咯血量及性状：分度：痰中带血丝小量咯血：100ml/d中等量咯血：100500ml/d大量咯血：一次咯血量300ml或500ml/d。颜色和性状:铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎。暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血。粘稠暗红色：肺梗塞。浆液性粉红色泡沫痰：急性左心衰（急性肺水肿）。,咯血与呕血区别,咯血,辅助检查明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查；血常规检查可了解有无贫血。病因许多肺部疾病和某些全身性疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心血管疾病和血液疾病均可引起咯血，而肺结核为咯血最常见病因，约占70%80%。肺结核患者夜间咯血发生率较高，尤其是夜间6：00PM9：00PM。预后：尽管咯血病人中，大咯血者所占比例不足5%，但病死率却高达7%32%，故应引起足够的重视,咯血的病情观察,1.患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、尿量和皮肤色泽、指端血氧饱和度等。观察药物作用和副作用，尤其是垂体后叶素。2.咯血的颜色、性状、量。咯血量增大、频繁、色鲜红或稠厚混有坏死组织、提示活动性出血；若咯血量逐渐减少，且颜色转为暗红，提示破损的血管已基本愈合，咯出的暗红色血是积聚在肺组织和气管内的陈旧血。对于大咯血者还应正确记录咯血量、入液量及尿量的变化。,咯血的病情观察,3.咯血先兆。喉痒，咽喉部异物感或梗塞感。剧烈咳嗽，胸闷，胸内发热，呼吸困难。情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感。恶心呕吐或呃逆，口干，口渴或口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛呼吸困难增剧，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。大咯血与先兆症状间的间隔时间长短不一，感咸或甜者多在35分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者多在30分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状后1小时内出现大咯血，少数患者则长达12小时。,咯血的病情观察,4.对年老体弱、心肺功能不良、咳嗽无力的患者咯血时尤应注意有无窒息先兆及窒息表现。咯血突然中断，出现胸闷，精神紧张；烦躁不安，患者急需坐起呼吸；持续的吞咽动作，呼吸急促，牙关紧闭；喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔喷射出少量血液后患者张口瞪目；呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清，大小便失禁。,咯血的护理,1.一般护理病室内保持安静，通风，避免不必要的交谈。严格交接班制度，密切观其病情变化，加强夜班巡视。给予氧气吸入。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，嘱其轻轻将血咯出，绝对不能屏气。,咯血的护理,2饮食护理大咯血者暂禁食小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅以免用力排便致肺内压增加而导致再次咯血。及时为病人漱口，擦净血迹，必要时给予口腔护理。,咯血的护理,3.用药护理（1）止血药物：常用止血药物有垂体后叶素、卡络磺钠、血凝酶等，其中垂体后叶素为最常用的紧急止血的静脉用药物，可用0.9%NS50ml+垂体后叶素12-18微量泵静推，以保证药液持续、均匀地输入。使用过程中一些不良反应主要为腹痛、便意、头晕、头痛、面色苍白、血压上升等表现，应做好药物宣教，观察有无不良反应，随时调整静推速度，并观察穿刺处皮肤有无红肿渗出，防止药液外渗，一旦外渗需立即停止输注，并用生理盐水局封，抬高患肢，局部可用50%硫酸镁湿敷。,咯血的护理,3.用药护理（2）镇静剂：对烦躁不安者可用镇静剂，如地西泮51Omg肌注。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。（3）镇咳剂：咯血伴剧烈咳嗽时可用镇咳剂，必要时可用可待因口服或皮下注射，但年老体弱、肺功能不全者慎用。,咯血的护理,4.心理护理病人在咯血期间护士应守护病人床旁，给其精神鼓励，使其放松身心。及时移去被血污染的被服、衣物，及时倒掉咯出的血液，减少对患者的不良刺激，以免让其精神更加紧张。向患者宣教疾病的相关知识及咯血中的注意事项。应告知患者保持冷静心态有助于止血，随着止血药物的使用，咯血及咯血量会逐渐减少并停止,以稳定病人情绪,逐渐化解不良心理，增加战胜疾病的信心。,咯血的护理,5.大咯血的急救护理应绝对卧床休息，不应随意搬动。宜取患侧卧位，使其患侧胸部受压，呼吸活动受限，出血肺部得到相对休息而减少咯血，同时也可防止血液或分泌物流向健侧肺而引起病灶播散，或流入健侧气管而引起窒息，对于病灶位置不确定者应给予平卧，头转向一侧。可在患侧胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部体表温度，增加舒适感，解除患者的紧张情绪，并可起到局部压迫作用，限制胸部活动，减少咯血。但使用时应避免直接接触病人的皮肤，并注意其他部位的保暖。迅速建立两路静脉通路，一路给予止血药物，另一路补充血容量或给予抗感染、抗痨药物。给予氧气吸入，流量为24L/分，以纠正缺