加强质量管理 保障医疗安全.doc

“加强质量管理 保障医疗安全”医疗片活动要求及工作安排为进一步规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，避免医疗纠纷，按照医院“加强质量管理，保障医疗安全”活动要求，对各临床科室的工作提出如下要求：一、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章，做到依法执业、行为规范。二、严格落实人员岗位责任制度和医疗质量管理责任追究制度。特别是严格落实各临床科室主任对本科室质量管理工作的职责。三、严格基础医疗质量管理，强化“三基三严” 训练。四、学习、掌握、落实医院规章制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。五、各科室定期专题讨论医疗质量和保证医疗安全工作。六、进一步提高服务意识，改善服务态度，自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。医务人员应主动加强与病人的交流和沟通，耐心用通俗易懂的语言向病人或家属交待、解释病情。具体方案：一、10月10日10月18日 动员部署阶段二、10月19日12月31日 组织实施阶段1、学习、掌握职责医疗卫生管理法律、法规、规章，诊疗规范、常规，核心制度，工作职责。要求人人对核心制度、工作职责熟记于心，严格执行。2、严格依法执业，坚决杜绝无资质人员单独上岗、单独执业。严禁进修生、实习生和轮转医生代师司职。3、各科室必须制定学习计划并上交。“三基三严”训练、核心制度和工作职责学习必须纳入学习计划，严格组织实施，学习必须有记录。4、各科室按照工作目标和重点要求，对本科室工作进行全面自查。结合各科室实际，提出各项改进措施，并在科室活动方案规定的时间内落实。6、医务科围绕“加强质量管理，保障医疗安全”活动的工作目标和重点要求随机进行抽查、督导。并将检查结果纳入月检查和季度考核中，与评分挂钩。7、医务科每周按安排实施督察时间内容方法抽查人19/1025/10首诊负责制度、交接班制度查医生交班本，并抽查病历检查落实情况。抽查门诊病历和首次病程记录值周院领导、26/101/11三级医师查房制度根据各科室上报科主任大查房时间安排，活动领导小组成员随机参加。值周院领导、2/118/11核心制度、工作职责学习掌握情况随机抽查两名医护人员，询问相关知识。查看笔记值周院领导、9/1115/11抽查“三基三严”训练和业务学习计划落实情况查看核对备课本、笔记本，根据学习内容抽考医生掌握情况。值周院领导、16/1122/11危重患者抢救制度、会诊制度查看病历，随机抽检值周院领导、23/1129/11手术分级制度、术前讨论制度查看病历值周院领导、30/116/12病历书写基本规范与管理制度按照湖北省卫生厅住院病历评分标准查看病历，重点是病历的及时性，真实性。值周院领导、7/1213/12死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度查看死亡病历、查住院一周以上未确诊在架病历，查看讨论本与病历吻合情况值周院领导、14/1220/12查对制度、临床用血审核制度查看病历、抽查输血病历值周院领导、21/1227/12院内感染培训、掌握及落实情况查看笔记，抽考医生理论掌握情况和实际操作值周院领导、28/1231/12科主任职责完成、落实情况根据自查报告、整改计划查看科主任手册、安全会议记录本、大查房记录本，检查整改落实情况。值周院领导、以全院普查、科内抽查、实际参加为检查办法。总分100分，92分为达标，督查分数占总分的50%。所有分数均扣完为止。三、2010年1月4日2010年1月17日 总结阶段。附件一：具体评分细则首诊负责10首诊医生必须履行首诊负责制，完成相应工作，按时书写首次病程记录或门诊病历。经治医师首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成住院志。抽查运行病历和门诊病历各2份，未按要求书写首程、住院志或门诊病历的发现一次扣3分。未履行首诊负责制发现一次扣5分。三级医师查房制度10住院医每日查房2次，主治医每日查房1次，副主任医以上每周查房1次。主治医首次查房记录在患者入院48小时内完成，主任医师或科主任每周至少查房一次并有记录。未开展科主任大查房的不得分。抽查在院病历2份，入院两天内无上级医师查房一份扣5分；上级医师无签字一处扣1分；住院一周以上患者缺副主任医师以上或科主任查房记录一次扣5分；交接班制度10下班医生须向接班医生介绍病区病人当前病情及治疗处置情况，包括新、急、危、重、手术病人及特殊治疗等情况并书写交接记录。接班医生接班后应普查病房，对上班所交班的重点病人要重点查房，并在病历上记录接班时病情及处置情况。查医生交班本，并抽查病历检查落实情况。一次交接班本记录不全或无记录扣1分，扣完为止。危、重、手术、特殊治疗或病情突发变化患者无交接班时查房、处理记录，一次扣2分。病历书写基本规范与管理制度10要求甲级病案率达90%，无丙级病历；要求出科病历所有项目按时完成；随机抽查运行病历2份，按照湖北省卫生厅住院病历评分标准当场评分，一份乙级病历扣2分，有丙级病历不得分。疑难病例讨论制度10一般患者住院3天确诊；一周内未能确诊者应有全科讨论意见记录。 查住院一周以上未确诊在架病历，有疑难病例未组织讨论的不得分。讨论本与病历不符一例扣2分。扣完为止。死亡病例讨论10死亡病例在一周内讨论，并由科主任或副主任以上职称的医师主持；内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职称、讨论意见记录。查科内死亡讨论本，与病案室上报数据和病历核对，发现一例未讨论不得分。讨论本与病历不符视为未讨论。讨论意见无主持人签名一次扣1分。会诊制度10急诊抢救会诊在5分钟内到位，急会诊在15分钟内到位，平会诊在24小时内到位。会诊必须有会诊申请单和会诊记录。发现一次不会诊扣5分，一次不及时扣2分。不书写会诊申请单或会诊意见一次扣2分，病历中无会诊记录记载一次扣2分。危重病人抢救制度10危、重病人要及时发出“告病重、病危通知单”；由有执业资格医生与患者或家属谈话、沟通并签名。危重患者抢救记录按时完成；值班时间的危重患者抢救应通知上级医师或科主任，住院医师必须请上级医师或科主任临床指导抢救。应告病重、病危而未告者不得分；抢救记录不按时完成一次扣2分；其余一项不符要求一次扣2分。手术分级10实施手术严格按手术分级标准开展，严禁跨专业实施手术未按手术分级标准开展手术一次扣2分；跨专业开展手术不得分术前讨论10小手术有术前小结；中、大手术有术前讨论；新手术、疑难手术、重大手术报医务科和分管院长批准后才能实施；无术前小结、讨论不得分；新、疑难、重大手术未及时报批不得分；有讨论但无分析、无应对意外措施或方法一次扣2分。查对制度10严格查对制度，保证医疗安全。特别是对病人进行治疗、用药、检查、手术接病人、实施手术时医护人员要进行病