高血压合理用药

高血压治疗的合理用药,高血压是全球严重的卫生负担,国外35-64岁人群高血压发病情况美国27.8%德国55.3%芬兰48.7%西班牙46.8%英格兰41.7%,JAMA2003;289:2363-2369,中国高血压的流行病特点,三高-高发病、高致残、高死亡三低-低知晓、低治疗、低控制,6.1,2.9,控制率,24.7,12.2,治疗率,30.2,26.6,知晓率,2004年,1991年,患病率,11.3,18.8,患病人数,约9400万,约1.6亿,我国高血压治疗率、控制率差,36.30%,17.40%,4.20%,13.70%,5.40%,0.90%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,城市,农村,知晓率,治疗率,控制率,1991年全国高血压普查,百分比,高血压的定义,经过非同日,三次血压测量,血压增高140/90mmHg时称为高血压。高血压分为:原发性高血压:(EssentialHypertension)原因不明,占95%.继发性高血压:(Secondaryhypertension)某种疾病引起的血压增高,占5%.,2007年欧洲高血压防治指南血压分级,当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据ISH应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险因素高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,不同测量方法对应不同血压标准,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,遗传:自发性高血压鼠(SHR)证明:遗传因素的存在膳食因素:高钠的摄入可使血浆容量升高，血压增高,利尿剂减少体内的及容量的,从而使血压下降。,高血压的病因,3.肥胖:体重指数(BMI,bodymassindex)BMI=Kg/m2正常BMI28超肥胖BMI30肥胖引起血压增高的机制为:1.血容量及心排血量的增加2.肥胖常致胰岛素抵抗,使血压增高,高血压的临床表现,1.一般症状:头晕,头疼及颈部发硬。严重者可出现恶心,呕吐。2.靶器官损害的临床表现(并发症)心脏损害:胸闷,气短及心前区疼心肌肥厚、心绞痛,心肌梗塞及心力衰竭,50%无症状,脑血管损害:一侧肢体运动及感觉的障碍缺血及出血性脑卒中肾脏损害:夜尿增多,微蛋白尿及蛋白尿血肌酐增高血管损害:颈动脉血管狭窄-出现头晕髂动脉斑块狭窄-下肢无力及疼痛,高血压的并发症,中风,冠心病,心衰,周围血管病变,终末期肾病,死亡率致残率,BP,2007年欧洲高血压防治指南核心要点,2007年欧洲高血压防治指南发布,第十七届欧洲高血压会议于2007年6月15-19日在意大利米兰隆重召开会议发布了欧洲高血压学会(ESH)和欧洲心脏学会(ESC)最新制定的2007欧洲高血压防治指南,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,与2003年相比，2007版欧洲高血压防治指南的显著变化,GiuseppeMancia教授,指南工作组主席,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,在传统由测量血压数值指导高血压治疗策略的基础上，强调判断总心血管风险的程度开始降压治疗的阈值和目标血压有了新的标准，高危人群的目标血压是50%,降压治疗的益处,抗高血压治疗的临床益处主要来源于血压降低本身,2003JNC7,降压达标-高血压治疗策略的核心高血压患者多重危险因素的控制-进一步降低减少终点事件的关键,高血压病的治疗目标,首要治疗目标是长期最大限度地降低总心血管危险控制血压和降低危险同样重要一般患者目标血压：140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平）糖尿病患者和高度或极高度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：130/80mmHg为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,？,什么是理想的降压方案？,有相互协同的作用机制，可以有效持久控制血压降压幅度（达标率高）降压速度（数周）降压质量（持续24小时，有效控制清晨血压升高）对糖、脂代谢无不良反应不良反应少，病人依从性高,高血压病的治疗原则,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,六类药：A:ACEI、ARBB:B-受体阻滞剂C:CCBD:利尿剂其他：a-受体阻滞剂,两种治疗方式：处方临时联合固定复方制剂,降压药物的选择（1）,降压药物的选择（2）,降压治疗的主要获益源自降低血压本身大部分患者需要通过联合治疗才能降压达标降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压测量或动态血压监测确认最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,钙离子拮抗剂（CCB),作用：阻断钙离子慢通道，导致血管平滑肌松弛，从而减低外周血管阻力适应征：老年高血压、单纯收缩期高血压、冠心病副作用：脸潮红、踝关节水肿等,钙拮抗剂（二氢吡啶类）LVH颈动脉/冠状动脉粥样硬化卒中心绞痛外周血管疾病单纯收缩期高血压（老年人）代谢综合征妊娠高血压黑人高血压注：黄色字体为与2003年ESC/ESH指南相比较，新指南增加的推荐适应症,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,钙离子拮抗剂（CCB),血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI、ARB),作用：减少AII的生成，增加缓激肽的生成，达到扩张血管、降低交感活性、减少水钠储留，使血压下降。分类：ACEI:巯基、羧基及次磷羧基三种。ARB:氯沙坦、颉沙坦、厄贝沙坦副作用：咳嗽（ACEI)、皮疹、头晕(ACEI、ARB),-受体阻滞剂,作用：交感神经阻滞剂的一种，竞争性阻断受体以抑制交感活性适应征：冠心病、高血压及心律失常分类：选择性(B1)、非选择性（B1、B2)副作用：淡漠、多梦、心动过缓、肢端冰冷、支气管痉挛,利尿剂,作用：直接作用于肾脏使水、钠排出增加适用于：血容量增高性的高血压分类：噻嗪类：如双氢克尿噻、吲达帕胺袢利尿剂：如速尿保钾利尿药：如安体舒通、氨苯蝶啶副作用：血电解质紊乱,-受体阻滞剂,作用：竞争性阻断外周或中枢交感神经系统的-受体，降低肾上腺素介导的血管收缩从而降低血压分类：1受体阻滞剂，如：哌唑嗪；特拉唑嗪2受体阻滞剂，如：可乐宁、甲基多巴等副作用：体位性低血压、口干、抑郁、胃肠道出血等,单药治疗和联合用药原则,血压轻度升高低/中度心血管危险常规降压目标,血压显著升高高/极高度心血管危险更严格降压目标,低剂量单药治疗,低剂量联合用药,不换药足量使用,换药低剂量,不换药足量使用,二或三种药物足量联用,不换药足量使用,增加第三种药物低剂量,二或三种药物足量联用,血压不达标,血压不达标,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,二者选一,2003与2007指南不同,ESH-ESCGuidelines2003,ESH-ESCGuidelines2007,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,JournalofHypertension2003;21:1011-1053.,EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,高血压选药ABCD法,A（ACEI）B(阻断剂)C(钙拮抗剂)D（利尿剂）ARB第一步：55岁以下A或者B；55岁以上C或者D第二步：A或者B+C或者D第三步：A或者B+C+D第四步：再加上受体阻断剂、醛固酮拮抗剂等,老年高血压患者糖尿病高血压患者肾功能不全患者脑血管疾病患者冠心病/稳定型心绞痛患者心力衰竭患者,特殊人群的降压治疗,2005中国高血压防治指南,2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南老年人的降压治疗（1）,特点：以单纯收缩期高血压为主，易出现体位性低血压起始用药可以选择噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂、ACE抑制剂起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢，因为老年人出现不良反应的可能性较大，尤其是高龄和体弱的患者,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,老年人的降压治疗（2）,降压目标与年轻患者相同，即BP140/90mmHg。应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物。鉴于体位性低血压的发生风险增加，所以也应在直立位时测量血压。降压治疗是否有益于年龄80岁的人群尚无定论。,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,糖尿病患者的降压治疗（1）,对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入。目标血压应130/80mmHg，而血压处于正常高值时即应开始应用降压药物进行治疗。为使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物。常需联用2种或2种以上的降压药物。现有证据显示：降压对肾脏具有保护效应：延缓肾脏损害的出现及进展。,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,糖尿病患者的降压治疗（2）,RASS系统阻滞剂应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法。为心血管病发症是避免使用-受体阻滞剂出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗。RASS系统阻滞剂具有明显的减低尿蛋白的效应，应为首选药物。治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物。因为患者发生体位性低血压的可能性较大，所以也应在直立位时测量血压。,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,肾功能不全患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险密切相关防止肾功能不全进展的两项基本要求：严格控制血压(1g/d，则应更低)降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物，首选ARB或CCB(包括袢利尿剂),GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,脑血管疾病患者的降压治疗,可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压(各种药物均可做为初始治疗)获益在很大程度上取决于血压下降本身在有卒中或TIA发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：130/80mmHg,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,冠心病患者降压治疗,对心梗存活患者早期应用阻滞剂、ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)可降低心梗复发率和死亡率伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益不同药物及联合用药的益处可能与血压下降程度有关有研究显示，最初血压140/90mmHg和血压降至130/80mmHg左右或更低时具有临床益处,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,心力衰竭患者的降压治疗,虽然充血性心衰患者血压通常不升高，但这些患者大部分具有高血压病史这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，也可以在利尿剂的基础上使用-阻滞剂、ACE抑制剂、ARBs以及醛固酮拮抗剂治疗