PICC和锁骨下静脉置管在颅脑损伤患者中的应用.doc

综述探究PICC和锁骨下静脉插管在颅脑损伤患者中的应用 摘要：颅脑损伤无论在平时或战时都很常见，发生率占损伤的20%，仅次于四肢伤，但病死率和致残率则居首位，准确及时的处理是救治取得效果的关键，良好而有效的静脉通道建立是救治病人成功的重要保证。探究经外周静脉穿刺的中心静脉置管(PICC)和锁骨下静脉插管在颅脑损伤患者中的应用及利弊，对今后的临床工作具有指导意义。关键词：PICC 锁骨下静脉插管 颅脑损伤 重型颅脑损伤患者由于长期昏迷需要反复多次静脉输入甘露醇、高渗液、抗生素、高营养液等药物,而这些药物均会对血管产生刺激,导致组织渗液、血管损伤、静脉炎,甚至静脉坏死；同时重度颅脑损伤患者多存在意识障碍，如外周静脉输液,常不利于对患者进行翻身、清洁等各项护理工作；进行血压监测时也不利于其肢体行外周静脉输液；后期进行康复训练时也存在外周输液肢体活动不便的问题；由于重症患者多会有躁动期,外周静脉输液会因四肢频繁躁动导致输液针脱落或药物外渗等情况发生,不利于外周血管的保护1,2。为保护患者上肢血管网,避免反复穿刺外周静脉给患者带来的痛苦,减轻药物对外周静脉的破坏,临床上常采用深静脉置管以解决上述的各项问题，保证抢救及治疗效果。探究PICC和锁骨下静脉插管在颅脑损伤患者中的应用，不仅对临床工作具有指导意义，而且也是对患者负责的表现。1、PICC和锁骨下静脉插管外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter ,PICC)是由外周静脉穿刺插管,其导管尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉3，适用于以下病人:(1)需要中长期输液而外周表浅静脉不好；(2)肠外营养；(3)抗生素、高渗透压溶液或化学药物的长期治疗4。锁骨下静脉穿刺由于操作简单、快捷、易行，适用于急危重症的抢救5，除可以建立可靠的输液通道外，还可以进行血液动力学监测、完全胃肠外营养支持、安装临时心脏起搏器等多种用途6。2、临床应用现状很早以前，PICC就已在国外得到广泛应用，近年来,国内应用PICC也日渐增多,有关PICC的资料显示7，PICC不仅提供了一种可靠有效的静脉输液途径,避免多次穿刺给患者带来的痛苦,有效保护好血管而且操作简单,置管成功率高,安全,留置时间长,不需换管,节省时间和人力，是一项安全有效,推广性强的护理技术。而锁骨下静脉的解剖标志明显，管腔直径达2cm，血管常处于充盈状态，较易穿刺成功且穿刺操作者都经过严格选拔和培训,严格掌握适应证,严格操作规程,并发症发生率相对较低8,加上导管穿刺后易固定且不影响患者活动等优点而在临床上广泛应用9。锁骨下静脉穿刺更因其位置固定，静脉粗大，不易瘪陷,血液流量大,而在急救中被应用10。因二者留置时间均较长，在快速大量补液的同时可以减少药物对血管的刺激，保护患者的血管等优点，故临床上也常用于神外颅脑损伤患者补液，静脉营养等。3、PICC和锁骨下静脉插管在颅脑损伤患者中的应用比较由于颅脑损伤患者起病急，病情变化大，患者在术中术后都可能会出现各种严重的并发症和后遗症,轻者造成神经功能缺失,重者危及患者的生命11，因此快速正确的救治方案，对患者的预后康复有至关重要的作用。临床常常选择PICC和锁骨下静脉穿刺，二者利弊可从以下几方面比较说明：3.1、操作时间的比较 据有关文献报道12，PICC置管平均操作时间为12min，锁骨下静脉穿刺术经过改良,大约15min内完成13。而临床上常在5到10min内完成，静脉通道的快速建立使得大量脱水药能够及时的输入，降低了患者的颅内压，从而有效地防止了脑疝的形成。3.2、穿刺成功率比较PICC置管是从外周的贵要静脉、头静脉或正中静脉置入,穿刺时在直视下进行,穿刺危险性小，对穿刺体位的要求较低,护士容易操作,穿刺成功率高14,15。但锁骨下静脉是看不见、摸不着的,熟练了解局部解剖关系16,17是保证穿刺成功最重要的前提条件。由于锁骨下静脉穿刺是盲穿,危险性大,对护士穿刺技术要求很高18,穿刺的成功与否，与患者体位、穿刺点、方向、角度、深度的选择均有直接关系19，与PICC相比较，成功率略低。3.3、流速比较在颅脑损伤患者救治过程中，常需大量快速补液，有研究表明20，PICC导管最大流速为275ml/h，锁骨下静脉双腔导管总流558ml/h,单腔流速分别为240ml/h和318ml/h，在实际工作中, 250ml20%甘露醇必须在1530min内输完才能起到降颅压的作用,紧急时要静脉推注以快速降颅压来改善脑疝。故从流速方面比较，锁骨下静脉穿刺优于PICC。3.4、并发症比较PICC导管置入血管内4060cm,导管细长,而锁骨下静脉导管在血管内仅1015cm,导管相对粗短,由于颅脑损伤患者常用静脉营养,长期卧床,血液流动缓慢,因此，PICC导管即使质量再好,毕竟也是一段很长异物存在人体血管,加上置管后上肢限制过多活动,这样可能会导致PICC导管堵塞,故血栓发生率高于锁骨下静脉置管21。同时PICC作为一种异物留置于静脉内还会导致机械性静脉炎、导管破裂、导管堵塞、导管相关性感染、导管浮移、穿刺局部渗血、拔管后皮下组织纤维鞘形成等并发症22。锁骨下静脉表浅、粗大、充盈度好，周围有结缔组织固定，血管不易塌陷,硅胶管可留置时间较长，输入高浓度强刺激药液后立即被稀释,不易有静脉炎发生23，但因锁骨下静脉穿刺是盲穿，易误入颈内和颈总动脉,也容易产生静脉血肿24。由于锁骨下静脉穿刺要求一定的技巧,置管时还存在以下严重的并发症，如心律失常、动脉血肿、血气胸,空气栓塞、纵隔及心包填塞、感染等8。方勤等25把PICC和锁骨下静脉插管用于神外术后患者比较研究发现二者并发症无统计学差异（p0.05）。因此，尽管二者存在并发症,但只要在术后护理过程中严格无菌操作，定期消毒穿刺点，更换贴膜，做到勤观察，及时发现,并根据其发生原因及时处理,一般均可解除。3.5、留置时间比较颅脑损伤患者由于病情需要，常需要经历相当长的康复阶段，而在后期治疗中，仍然会输入大量脱水药，抗生素等，为保护患者外周静脉，仍会考虑继续深静脉治疗。PICC置管最长可保留1年时间，而锁骨下静脉置管最长留置时间在30天左右，因此从留置时间比较，PICC具有优越性3.6、成本计算有关文献表明12，PICC导管的价格(每根价格上千元)是锁骨下静脉导管的34倍。且由于PICC管置管较长,亦较细,而外周静脉血管管腔细,血流慢,容易发生堵管,同时费用较高,易增加患者的经济负担18。但和PICC相比较锁骨下静脉留置时间较短，颅脑损伤患者在术后长期康复治疗中仍然会考虑继续采用深静脉置管，因此，首选PICC不仅能够避免因反复穿刺造成的感染，还能够减轻了患者的痛苦。综上所述，二者在颅脑损伤患者应用中各有利弊，PICC穿刺点在外周静脉,操作比锁骨静脉穿刺直观简便,穿刺危险性小,但它对外周血管条件要求高,有些颅脑损伤患者外周血管条件差,循环不好,有时被入院抽血破坏，这样穿刺成功率降低,也有一部分患者穿刺很容易,但存在送管困难,这也影响置管的成功率25，故可考虑立即行锁骨下静脉穿刺；而部分颅脑损伤患者在受伤之前，身体健康状况良好，且入院初期，外周静脉没有受到破坏，可直接进行PICC置管。因此，在置管前应对患者进行全面的评估，做出准确的判断，及时置管，为抢救的成功赢得时间，同时也能够为患者后期治疗提供方便，降低医疗成本。参考文献1MICHAEL ROSEN.著,何孔源译.中心静脉插管术.中国医药科技出版社,1990:32 刘俊,赵俊杰.现代麻醉学.人民卫生出版社,1999:10603 付春华,于莹,赵淑燕,沈红梅.PICC管的临床应用和护理进展A.MODERN NURSING,2006,12(7):1009296894 丁健春,王秃荣,将朱明.X线辅助经外周至中心静脉置管与传统中的静脉置管的对比研究J.中华放射杂志,1999 ,33(6)：3782380 5 师广斌，佩鸿.锁骨下静脉穿刺术在急诊抢救中的临床应用.福建医药杂志， 2002，24( 3) : 36 吴燕生,李昌,康德.380例锁骨下静脉穿刺置管术在急诊抢救中的应用体会. 中国实用医药, 2010, 5 (20):39-407 朱石洁,卢向莉,崔春梅,等. PICC 置管用于大剂量静脉化疗的观察及护理J .现代护理,2002 ,8(7)5022503.8 贾爱云.两种静脉置管方法在肿瘤科的应用比较J.齐鲁护理杂志,2010,16(9): 2570009 蒋丽红,岳秋实,姬瑞英.锁骨下静脉置管术的应用与护理.China Academic Journal Electronic Publishing House,2004,5(23): 46150010 林菊英.中华护理全书M.江西科学技术出版社,1993:158-15911 文艳梅,伍虹云.PICC 置管在颅脑损伤患者中的应用A.现代护理,2010,1(18): 52357312 东文霞,乔爱珍,李新华.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较J.中华护理杂志,2003,38(1):10003613 黄文铎,戴翼斌,胡家荦,等.锁骨下静脉的应用解剖学研究.数理医药学杂志,2001,14(1):8314 Roun tree D.将导管由末梢插入中心静脉导管的方法J.国外医学护理学分册, 1992, 11( 2) : 74.15 Loewenthal MR, Dobson PU, Starkey RE, etal . The peripherally inserted central catheter ( PICC) : a prospective study of its natural history after cubital fossa insertion J . Anaesth Intensive Care, 2002, 30( 1) : 2124.16 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学M.第3版.北京:人民卫生出版社,2003, 1927-193517 胡安然,王永忠,徐书楷,等.锁骨下静脉穿刺置管1200例临床分析J.海南医学, 2008, 19(10): 26-2718 周永红, 刘惠莲, 孟宪萍, 刘加玲, 胡美芳, 徐志琴, 李丽丽.4种深静脉置管的护理方法及应用比较A. 东南国防医药,2005, 7 (6)19 廖培娇，谷兰，雷阳阳，等锁骨下静脉穿刺扦管术在肝胆外科的应用J齐齐哈尔医学院学报，2006，27（12）：1515151620 朱石洁,卢向莉,崔春梅,等.PICC置管用于大剂量静脉化疗的观察及护理J.现代护理,2002,8(7)502250321 庞德春,廖振南,范海鸥.三种中心静脉穿刺置管术用于神经外科手术病人的比较研究A. 微创医学,2009, 4 (3)22 章小飞. PICC导管留置后并发症发生的原因分析和对策J .浙江创伤外科,2005,10(6) :489 - 49